|
 Год выпуска: 2000 Автор: Слепцов И.В., Черников Р.А. Жанр: хирургия Формат: PDF Качество: eBook (изначально компьютерное)
Размер 2 Mb Описание: При изложении материала использован ряд специальных терминов, значение которых может быть непонятно неподготовленному читателю, поскольку в существующей хирургической литературе по вопросам формирования узлов разные авторы обозначают один и тот же предмет по-разному, смешивая порой совершенно различные понятия, например, первую петлю хирургического узла (сложная петля) называют также двупетлистым узлом и двойным хирургическим узлом. Поэтому в этой главе последовательно объясняются значение каждого термина и правила его применения, ибо без определения значения терминов точное изложение материала невозможно. К сожалению, изучение литературы показывает, что устоявшейся, общепринятой терминологии, отражающей вопросы формирования узлов в хирургии, до сих пор не существует.
Описание строения узлов можно встретить в книгах по морскому делу или текстильной промышленности53, 55, но терминология этих отраслей настолько специфична, что для медика её изучение может оказаться слишком сложным, а главное — ненужным. Сложность терминологии обусловлена, с одной стороны, традициями, а с другой — большим количеством применяемых узлов, из которых в хирургии используются не больше двадцати. Для хирурга же главной задачей является не запоминание строения многочисленных узлов, а умение быстро формировать некоторые из них, поэтому хирургическая терминология должна быть предельно ясной и простой. В первую очередь, необходимо определить значение базовых для данной книги понятий — шов, лигатура, стежок шва, кольцо стежка, узел, петля.
В хирургии ткани обычно соединяют либо бескровным (с помощью липкого пластыря, металлических скобок и пр.), либо кровавым способом — наложением швов. Хирургический шов — это соединение тканей и краёв раны с помощью шовного материала. По расположению в тканях организма швы делятся на наружные и внутренние.
В пособии описана методика правильного завязывания узлов при различных хирургических вмешательствах. Изложена техника формирования петель не только руками хирурга, но и с применением различных инструментов. Уделено внимание особым способам вязания узлов при эндоскопических операциях. Многочисленные подробные иллюстрации облегчают усвоение материала. Для хирургов и студентов медицинских вузов.
Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединенные узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. От надежности выполнения этой функции узла зависит порой очень многое.
Некоторые послеоперационные осложнения, причины которых трудно объяснить, на самом деле могут быть связаны с развязыванием узлов и распусканием швов. Еще в 1936 г. профессор С. Н. Лисовская в статье «О показаниях к наложению хирургического узла» говорила: «... простые слова „бабий узел может раскручиваться" подразумевают факты соскальзывания лигатур с крупных сосудов со смертельным кровотечением, расхождение послеоперационных ран брюшной стенки с выпадением внутренностей, не считая менее грозных явлений, как послеоперационные гематомы и грыжевые выпячивания операционных рубцов, которые встречаются на каждом шагу.
Сравнительно часто встречающиеся в настоящее время расхождения ран после чревосечений по белой линии охотно приписываются влиянию различных „объективных причин", но невольно напрашивается мысль, не играет ли здесь определенной роли неправильное завязывание узлов глубоких швов...
Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновение краев раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание узлов как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль в деле избежания целого ряда послеоперационных осложнений». В настоящее время большинство хирургов уже не так трепетно относятся к узлам, как в XIX или в начале XX в. Завязывание узлов из искусства, по владению которым в значительной мере определялось качество работы хирурга, превратилось в незаметную вспомогательную процедуру. Во многом такой подход оправдан — успех операции зависит не только от правильного формирования узлов, он определяется множеством факторов, каждый из которых очень важен. Однако излишнее пренебрежение искусством завязывания узлов (а ведь это именно искусство) привело к тому, что сейчас слишком часто узлы завязывают неправильно.
Ошибки при выполнении узлов обусловлены отсутствием должного внимания к этой теме в процессе преподавания как в медицинских вузах, так и на этапе последипломного обучения хирургов. В нашей стране до сих пор нет специализированных руководств для самостоятельного изучения техники формирования узлов. Крупные учебники по хирургии обходят данную проблему молчанием. При целенаправленном изучении публикаций по вопросам завязывания узлов нам удалось найти не более 20 статей на русском языке, отражающих в основном личный опыт авторов. Исключениями являются только книга А. К. Шилова «Клиническая хирургия» (1969) и пособие В. М. Буянова, В. Н. Егиева и О. А. Удотова «Хирургический шов» (1993), в которых описаны несколько способов формирования узлов, но, к сожалению, не объяснены подробно правила их выполнения. Особенностью подхода Зарубежных хирургов к этой проблеме является стремление к выработке конкретных показаний к формированию узлов с учетом вида нити. Проводились эксперименты, правда немногочисленные, в которых испытывалась надежность применяемых в хирургии узлов. Данные этих исследований имеют практическую ценность, но требуют систематизации и обобщения.
За рубежом-также не выпущено единого самостоятельного пособия по завязыванию узлов. Публикации ограничиваются лишь журнальными статьями, главами в учебниках и рекламными буклетами фирм-производителей шовных материалов.
На этом фоне настоящим событием стало появление в 1996 г. книги Е. Е. Григорьева «Приемы и способы, позволяющие надежно и быстро завязывать узлы при проведении хирургических операций». Автор описывает 28 способов завязывания узлов, объясняет некоторые правила техники их формирования, дает ценные практические рекомендации. Однако малый тираж книги и неполное изложение материала не позволяют считать работу по этой теме завершенной.
Предлагаемое вашему вниманию пособие отражает наш взгляд на методику обучения студентов и начинающих хирургов правильному завязыванию узлов при хирургических вмешательствах. Мы считаем, что в условиях современного многообразия шовных материалов и появления новых оперативных методов обучение студентов и хирургов технике формирования узлов совершенно необходимо.
Изложение материала имеет несколько особенностей.
Практической части руководства предшествует теоретическая, которую мы не рекомендуем обходить вниманием. Без тщательного ее изучения, а соответственно без понимания правил и понятий, описанных в первых четырех главах, надежное формирование узлов вряд ли возможно. Большинство ошибок хирургов связаны, как правило, именно с незнанием базовых правил техники завязывания узлов. Глава о хирургических шовных материалах включена в связи с тем, что разные нити требуют различного подхода к завязыванию узлов.
Первичным понятием, основой техники формирования узлов является петля. Комбинирование петель приводит к формированию узла, причем одни и те же петли можно комбинировать по-разному, получая каждый раз новые узлы. Поэтому формирование узла мы разделили на несколько этапов, соответствующих завязыванию отдельных петель. Текст сопровождается многочисленными иллюстрациями, которые мы постарались сделать максимально наглядными. Ракурс изображения в иллюстрациях соответствует ракурсу взгляда хирурга на операционное поле во время оперативного вмешательства, что делает изучение техники формирования узлов по этим иллюстрациям более удобным.
Мы посчитали необходимым изложить методику формирования петель, выполнение которых осуществляется не только руками, но и с применением различных инструментов. Развитие микрохирургии и эндоскопической хирургии требует от хирурга владения особыми способами вязания узлов, поэтому мы включили в руководство главы, посвященные формированию узлов и при этих видах операций.
Во время работы над пособием мы постоянно стремились избегать субъективности в изложении материала, помня о том, что у каждого хирурга есть свои любимые способы завязывания узлов, но при этом существуют множество других способов, которыми он не пользуется. В данном руководстве мы описали не только наиболее распространенные способы, но и довольно редкие. Всего в книге содержится описание 44 способов формирования петель и узлов.
Экспериментальное изучение свойств различных узлов было выполнено с использованием оборудования и шовных материалов, предоставленных АОЗТ «Линтекс» (Санкт-Петербург). Особо хотим поблагодарить генерального директора АОЗТ «Линтекс» канд. техн. наук Ирину Ивановну Жуковскую за содействие в выполнении работы; научного руководителя АОЗТ «Линтекс», заведующего кафедрой безопасности жизнедеятельности Санкт-Петербургского государственного университета технологии и дизайна (СПб ГУТиД), канд. хим. наук Валерия Анатольевича Жуковского, консультировавшего нас во время написания главы о шовных материалах, а также оказавшего значительную помощь в вопросах выбора методики исследования и определения сложных терминов; научного сотрудника кафедры технологии химических волокон и композиционных материалов СПб ГУТиД Светлану Юрьевну Ко_ровичеву за обучение технике проведения измерений и постоянную помощь при проведении исследования.
Мы искренне благодарим также регионального менеджера компании «Этикон» канд. техн. наук Андрея Юрьевича Синицкого за бескорыстно предоставленную ценную информацию о современных шовных материалах.
Хотим выразить свою благодарность за ценные замечания и помощь в нашей работе проф. Эдуарду Владимировичу Ульриху и Лидии Павловне Андреевой (кафедра детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии — СПбГПМА), проф. Александру Николаевичу Бубнову (кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПМА), канд. мед. наук Виктору Анатольевичу Кащенко и канд. мед. наук Елене Александровне Березнико- вой (кафедра общей хирургии им. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования), Александру Павловичу Волкову (Центральная медико-санитарная часть № 122 Санкт- Петербурга), канд. мед. наук Евгению Федоровичу Канеру (Областная ортопедо-туберкулезная больница г. Выборга Ленинградской области), Елене Александровне Чепур (кафедра анатомии СПбГПМА), Тимуру Евгеньевичу Колодницкому (кафедра анестезиологии-реаниматологии и интенсивной педиатрии СПбГПМА).
Большую помощь оказали нам и студенты. Именно их пожелания повлияли на структуру изложения материала, позволили доступно изложить трудно воспринимавшиеся в первой редакции понятия. Мы благодарим Наталью Терентьеву и Максима Мартинена (СПбГПМА), Эльзу Фатыхо- ву и Виталию Ильяненко (Казанский государственный медицинский университет), Егора Лапшина (Санкт-Петербургский государственный технический университет), а также всех членов СНО (студенческих научных обществ) кафедр детской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии.
Только огромный опыт и понимание редактора книги д-ра. мед. наук Татьяны Константиновны Немиловой (кафедра детской хирургии СПбГПМА) помогли книге обрести по-настоящему законченный вид. Мы глубоко признательны Максиму Сумину (компания «МТ-компь- ютерс», Санкт-Петербург) за техническую поддержку. Мы хотим также поблагодарить всех тех, кто делился с нами своими знаниями и учил нас.
Надеемся, что книга принесет пользу в деле обучения хирургов. Авторы с благодарностью примут любые критические замечания и дополнения, которые следует присылать по адресу: 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, Педиатрическая медицинская академия, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
Содержание книги
Глава 1. Определение понятий
Глава 2. Современные шовные материалы и их свойства
Глава 3. Петли и правила их формирования
Виды захватов нитей
Затягивание петель
Срезание излишков нитей
Глава 4. Виды узлов
Узлы из двух петель
Узлы из трех петель
Узлы из четырех петель
Глава 5. Способы формирования петель
Способы формирования простой петли
Передний способ
Задний способ
Нижний способ
Зеркальный нижний способ
Верхний способ
Зеркальный верхний способ
Разобщенные способы
Способ Шоломянцева-Терского
Формирование простых петель пальцами одной кисти
Способы формирования сложных петель
Одномоментные способы
Многомоментные способы
Обвивные способы
Способ формирования петли Баркова
Глава 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов
Вспомогательное применение инструментов при формировании узлов
Собственно инструментальные способы формирования узлов
Глава 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях
Экстракорпоральные узлы
Полуэкстракорпоральные узлы
Интракорпоральные узлы
Заключение
Приложение
Таблица 1. Некоторые современные шовные материалы
Таблица 2. Система обозначения хирургических шовных нитей (по USP— Фармакопее США)
Таблица 3. Некоторые виды узлов и их обозначения в числовом коде
И. В. Слепцов
Р. А. Черников Узлы в хирургии / Слепцов И.В., Черников Р.А.
ещё файлы и статьи |
Год выпуска: 2000
