Задачи к сертификационному экзамену по Нейрохирургии.

1. 35-летняя пациентка за последнее время заметила снижение слуха и шум в левом ухе. Полтора года тому появилась неустойчивость при ходьбе, умеренные головные боли по утрам, сопровождавшиеся тошнотой. На протяжение нескольких месяцев отметила онемение щеки.
Соматически здорова. Артериальное давление нормальное. Обоняние сохранено. Острота зрения 0,8 симметрична. На глазном дне – легкая стушеванность височных контуров дисков зрительных нервов. Глазодвигательных нарушений нет. Горизонтальный нистагм 1 ст. влево. Отсутствует роговичный рефлекс слева. Болевая гипестезия лица слева. Гипотония жевательной мышцы слева. Легкий мимический парез слева. Гипакузия слева. Вкусовая анестезия слева. Общее угнетение сухожильно-мышечных рефлексов. Легкая дисметрия слева. На краниограмме – пороз спинки турецкого седла. Рентгенография по Стенверсу – расширение внутреннего слухового прохода слева.
Вопросы.
1. Формулировка клинического диагноза.
2. Тактика
3. Дифференциальный диагноз.



2. 5-летняя девочка около полугода отмечает головные боли, сопровождающиеся рвотой, особенно по утрам. Головная боль локализуется в затылочной области. Иногда состояние ребенка, возникает относительно острое усиление головной боли, многократная рвота, замедление пульса, нерегулярное дыхание, тоническое напряжение рук и ног, оглушение. Если ребенок наклоняет голову вперед, то возникает облегчение состояния. Ухудшения возникают преимущественно при резких движения с поворотом головы. Около 2-3 месяцев отмечены пошатывания при ходьбе и невозможность стоять. Менингеальных знаков нет. Вынужденное положение головы – легкий наклон вперед. Частота пульса 58 ударов в минуту. Горизонтальный нистагм в обе стороны. Сглажена правая носогубная складка. Роговичные рефлексы снижены. На глазном дне – стушеванность дисков зрительных нервов. Гипотония мышц рук и ног. Сухожильные рефлексы снижены, поверхностные брюшные истощаемы. Симптом Пусеппа слева. В пробе Ромберга – падение назад без компенсаторных движений.
Вопросы.
1. Формулировка клинического диагноза.
2. Тактика
3. Дифференциальный диагноз.

3. 18-летний пациент болен около недели, когда повысилась температура до 39,5С. На 2-е сутки заболевания возникла интенсивная боль в правом ухе, гнойные выделения из наружного слухового прохода. Диагностирован мезотимпанит. За 2 дня до госпитализации повысилась температура до 41, появилась интенсивная диффузная головная боль, сопровождающаяся рвотой. При поступлении в ЛОР-отделение жаловался на неустойчивость при ходьбе.
Пульс 58/мин. Острота зрения 0,8 с обеих сторон. На глазном дне – стушеванность контуров диска зрительного нерва справа и смазанность височного контура слева. Горизонтальный нистагм 1 ст. вправо. Гипотония мышц правой руки и ноги. Интенционное дрожание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах справа. Атаксия при ходьбе. В пробе Ромберга пошатывается вправо. Справа – острый гнойный мезотимпанит справа.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика 3. Дифференциальный диагноз.

4. 52-летний пациент, страдавший хроническим абсцессом легкого, несколько месяцев стал замечать упорную головную боль в височно-лобных зонах, онемение и слабость левых руки и ноги. Снизилась память. Отмечен субфебрилитет по вечерам. Около месяца нарастает слабость руки и ноги. Пульмонолог отметил на рентгенограмме увеличение очага поражения в легком. В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЕ 38 мм/час. Пульс 62 в минуту. Болезненность при перкуссии правой лобно-височной области. Зрачки равны. На глазном дне – стушеванность височных контуров дисков зрительных нервов. Сглаженность левой носогубной складки. Выраженный левосторонний гемипарез, преимущественно в руке со спастической гипертонией. Болевая и температурная гипестезия слева. При эхоэнцефалометрии смещение срединных структур головного мозга справа налево на 7 мм.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

5. 52-летний пациент через год после лобэктомии слева по поводу рака легкого стал отмечать затруднения при письме и чтении, потерял способность к простейшим подсчетам на бумаге и в уме. Примерно через три месяца появилась головная боль с тошнотой и рвотой, за последнее время не стал узнавать лиц окружающих. Острота зрения 0,9 на оба глаза. Снижение роговичного рефлекса справа. Путает названия предметов: вместо «ручка» говорит «то, чем пишут». Не понимает отношений, выраженных предлогами «над» и «под», не может считать, выполнить простые арифметические действия. На краниограмме истончение спинки турецкого седла.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

6. 29-летний пациент, страдавший заболеваниями среднего уха, заметил в течение 3 недель гнойные выделения из левого уха. Повысилась температура тела, возникали головные боли и рвота. Снизился слух на левое ухо. Соматически здоров. Температура 38С. Умеренный лейкоцитоз крови, СОЭ 40 мм/час. Пульс 60 в мин. На глазном дне – стушеванность височных контуров дисков зрительных нервов. Правосторонняя гемианопсия. Сухожильные рефлексы слева выше. Симптомы Бабинского и Чаддока слева. Путает названия предметов: вместо «ручка» говорит «то, чем пишут», помогает подсказка названия предмета. В речи преобладают глаголы и вводные слова. Смещение срединных структур головного мозга.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

7. 55-летний пациент в последние 2 года отмечает приступы потери сознания с прикусом языка, начинающиеся с подергивания левой стопы. Позже возникали головные боли с тошнотой, усиливающиеся по утрам. За последний год отмечал слабость в левой, затем в правой ноге.
Соматически здоров. Острота зрения 0,8 симметрично. Начальный застой на глазном дне. Сглажена левая носогубная складка. Парез слева руки и ноги, легкий парез правой ноги. Гемипаретическая походка. Мышечный тонус повышен в ногах и левой руке. Оживление сухожильных и периостальных рефлексов слева. Брюшные рефлексы истощаются слева. Рефлекс Бабинского слева. Клонус левой стопы. На рентгенограмме черепа разрушение кости по типу «головы медузы» на границе лобной и теменной костей.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

8. 22-летняя пациентка в течение 2 лет отмечает судорожные приступы с потерей сознания, учащающиеся до 2-3 в месяц. В начале приступа отмечает «запах горелого мяса». Около года отмечены утренние головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, «туманом в глазах». Постепенно снижается острота зрения и возникло чувство «двоения». Пульс 58/мин. Стушеванность дисков зрительных нервов с выстоянием их в стекловидной тело и краевыми кровоизлияниями в ткань диска. Острота зрения – слева 0,3, справа 0,1 не корригируемая линзами. Птоз справа. Мидриаз справа. Адверсия правого глазного яблока, ограничение движений его вверх, вниз и кнутри. Снижение роговичного рефлекса справа. Отклонение языка влево. Неловкость и снижение силы мышц левой руки. Повышение сухожильных рефлексов слева. Клонус надколенника слева. Симптомы Бабинского и Оппенгейма слева. Пошатывание влево в пробе Ромберга. Во время осмотра состояние пациентки ухудшилось – усилилась головная боль, побледнела, голова запрокинулась, наблюдалась повторная рвота. Пульс 48 в минуту. На краниограмме – разрушение спинки турецкого седла. При эхоэнцефалометрии смещение срединных структур головного мозга справа налево на 10 мм. На каротидных ангиограммах смещение средней мозговой артерии вверх, передней мозговой артерии справа налево. В области сфеноидального гребня сосудистая сеть.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

9. 45-летний пациент в течение года отмечает сильную головную боль с рвотой, преимущественно по утрам, с локализацией в основном в лобной области. В последнее время стал равнодушным и апатичным. Соматически здоров. Аносмия справа. Острота зрения справа 0,3, слева 0,8. Концентрическое сужение полей зрения справа. Атрофия диска зрительного нерва справа, стушеванность границ диска зрительного нерва слева. Симптомы Бабинского и Чаддока слева. Память снижена. Симптомы орального автоматизма. На краниограмме – остеопороз спинки турецкого седла. На КАГ – определяется сосудистая сеть в правой лобной доле. Гипертрофия лобно-полярной ветви передней мозговой артерии, смещенной справа налево, сифон прижат.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

10. 40-летний пациент за последние 3 года отмечал головные боли с тошнотой. В течение года раз в месяц возникают генерализованные судорожные приступы с прикусом языка и неудержанием мочи. Родственники отметили равнодушие больного, неопрятность и пренебрежение гигиеной. Соматически здоров. Гипосмия справа. Стушеванность дисков зрительных нервов. Слабость мышц лица и конечностей слева. Патологические стопные разгибательные рефлексы слева. Неловкость при ходьбе. Вялость, общая замедленность движений, речи, инертность и безынициативность, отсутствие критики к своему состоянию. Смещение срединных структур мозга справа налево на 6 мм. КАТ – в проекции правой лобной доли зона пониженной плотности, не имеющая границ.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

11. 40-летняя пациентка за последний год отмечала нарастающие головные боли с рвотой. Отмечены затруднения в самообслуживании, при одевании, пользовании посудой. Нарушена ориентировка в месте и времени. Соматически здорова. Сухожильные рефлексы справа выше. Симптом Бабинского справа. Гемигипестезия справа. Пациентка не может построить «домик» из спичек, не может нарисовать план комнаты, не может одеться, зажечь спичку, не знает названия пальцев рук и ног. Утрачено чувство локализации на правой половине тела. Стушеванность височных границ дисков зрительных нервов. Выпрямление спинки турецкого седла. Смещение срединных структур головного мозга.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

12. 25-летний пациент за последние 2 года отмечает головные боли. В течение полугода головные боли сопровождаются рвотой. Около 3 месяцев появилось пошатывание при ходьбе с падением влево. Стали неловкими движения в левой руке. При наклоне головы влево и вперед головная боль облегчается. Стушеванность дисков зрительных нервов. Горизонтальный нистагм 1 ст. влево. Вынужденное положение головы – наклон вперед. Гипотония мышц левых руки и ноги. Промахивание при пальценосовой пробе слева. Адиадохокинез с гиперметрией слева. В позе Ромберга пошатывается назад и влево. На краниограмме остеопороз турецкого седла.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

14. 30-летняя пациентка отмечала нарастающие головные боли с рвотой. Отметила безразличие к работе, к семье, снижение памяти. Муж рассказал, что пациентка не контролирует мочеиспускание. Застойные диски зрительных нервов с кровоизлияниями. Хватательный рефлекс слева. Рефлексы орального автоматизма. Симптом Бабинского слева. Вялость и безинициатиность, замедленность движений, снижение критики к своему состоянию, Смещение срединных структур головного мозга справа налево на 5 мм.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика. 3. Дифференциальный диагноз.

15. 40-летний мужчина в течение 9 месяцев жаловался на нарастающую слабость в ногах и затруднения при ходьбе. 4 месяца тому, как стал отмечать императивные позывы к мочеиспусканию. Около полугода отмечено онемение книзу от уровня сосков. Отчетливая слабость в ногах отмечена около 8 месяцев. Черепные нервы не поражены. Равномерное значительное снижение силы мышц ног с повышением тонуса разгибателей. Клонусы стоп и патолологические стопные разгибательные рефлексы. Болевая гипестезия на уровне 3-5 грудных сегментов. Болевая, температурная и глубокая анестезия с уровня реберной дуги симметрично. Наклонность к императивным позывам. При люмбальной пункции давление 110 мм вд.ст. При сдавливании шейных вен давление ликвора не повышается. Белок ликвора 1,4 г/л, цитоз 3 /мкл.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика 3. Дифференциальный диагноз.

16. 38-летний пациент отмечает слабость в ногах, больше в левой, онемение правой ноги. Болен около 3 лет. Вначале болезни отмечены опоясывающие боли в грудной клетке. Затем присоединилось онемение в левой ноге со смещением уровня онемения до пупка. Слабость левой ноги с повышением сухожильных рефлексов и патологическими рефлексами. Нарушена глубокая чувствительность до паховой складки слева, болевая чувствительность справ от уровня пупа. Ликвор ксантохромный, белок 3,2 г/л. На рентгенограмме позвоночника – пороз дужек 6 и 7 позвонков.
Вопросы. 1. Формулировка клинического диагноза. 2. Тактика 3. Дифференциальный диагноз.