Юмор экзаменационные вопросы учебное пособие офтальмология расписание неврология фармакология дневник интерна интернатура новости РязГМУ концерты студенческая весна лечебный факультет Стоматология Спорт праздники Практическое руководство практическое пособие Турклуб THELEOS PDF Мисс РязГМУ нейрохирургия DjVu РязГМУ Рязань
   
Среда, 21.10.2020, 15:47
Приветствую Вас абитуриент
Главная | Регистрация | Вход
Сайт студентов РязГМУ им. акад. И. П. Павлова
Главная » Статьи » Педиатрия и детская хирургия

Анемии у детей. Особенности кроветворения у детей.

Анемии у детей. Особенности кроветворения у детей.

1-й период в развитии органов кроветворения происходит в желточном мешке -образуются очаги кроветворения с эндотелием сосудов, мегалобластами, кровяными пластинками.

2-й период - с конца 1-го месяца по 5-й мес. внутриутробного развития. Главным органом  кроветворения становится печень, образуются  нормобласты, эритроциты, гранулоциты, кровяные пластинки. Печень сохраняет способность к кроветворению и во внутриутробном периоде (в экстренных ситуациях). С гонца 5-го мес. - подключается костный мозг; он преобладает во второй половине беременности. Все кости содержат красный костный мозг (ККМ), который сохраняется до 4-х лет, затем постепенно замещается желтым (жировым) мозгом - 12- 15 лет. ККМ сохраняется в плоских костях, ребрах, позвоночнике, проксимальном отделе плечевой кости.

Картина крови у новорожденного:

эритроциты -5-6 млн, эритроциты - фетальные, их период жизни меньше, чем у взрослого человека. НЬ фетальный на 80%, его особенности - высокое сродство к кислороду. Эритроциты легко усваивают кислород и легко отдают его в тканях. Во втором полугодии уже преобладает НЬ А (взр), а фетальный (НЬ Р) вытесняется до минимума. Уровень НЬ 180 - 220 г/л. В пуповинной крови и первые дни м. б. гиперлейкоцйтоз. -25-30 тыс. В течение 1-й нед.(мес.) ^. снижаются до 12 - 14*10”. Формула. у новорожденного такая же, как у взрослого: с/я-63- 70%, лимф. -29 - 30. Таким образом в норме у ребенка лейкоцитов с нейтрофилезом. Это реакция на рождение. В 5 - 7-й день ~ «1-й перекрест», -измнение крови. Сдвигается кровь к лимфоцитам - 63 - 70%, а нейтрофилы - 25 -30. Эта кровь до 5 лет. «2-й перекрест» - в 5-7 лет, передвижение нейтрофилов и лимфоцитов. Т. о. в возрасте 6 лет - по 40%, а 7 лет -как у взрослых (или как в первые 5 дней). Это необходимо для того, чтобы сформировался иммунитет за счет Т-лимфоцитов ко многим заболеваниям. После 7 лет уже формируется клеточная память, не зависимая от тимуса. Ребенок уже болеет реже.

Физиологическая анемия

На уровне нейтропении у ребенка проходят первые 5 лет жизни. .Физиологическая анемия у доношенного зрелого ребенка развивается на 3-4 мес. жизни. Уровень эритроцитов - до 3,6*10^, если еще снижен, - настоящая анемия. НЬ - 115 - 120 г/л. Этот период продолжается до 7 мес., а затем постепенно повышается. К году эритроцитов 3,8 - 4,2*10^. Высокий уровень эритроцитов позволяет впасть КМ в физиологическую депрессию. Эритроциты постепенно отживают свой срок. Уровень ретикулоцитов стабильный. После снижения эритроцитов - период стабилизации, когда уже нет падения числа эритроцитов и затем их уровень достигает нормы. В этот период состояние ребенка нормальное (бледности нет, селезенка не увеличена), терапия не нужна. Но этот период является периодом риска для развития дефицитной анемии. Ее профилактика: уход, вскармливание, чтобы ребенок не болел в этот период. Незрелые недоношенные дети - у них период физиологической анемии отсутствует или не улавливается, так как они начинает дозревать после рождения, увеличивается запрос в пластическом материале, + ряд осложнений в неонатальном периоде.

Какие анемии чаще встречаются в период новорожденности и в каких случаях возникают. Критические периоды:

1. первые 7 дней жизни

2. с 4 до 6-7 мес.

3. 2-ой год жизни.       

4. подростковый период.

Причины: гемолиз эритроцитов связанный с гемолитической болезнью; если двойня - переливание от плода к плоду; кровопотеря при геморрагическом синдроме, мелена, рвота кровью, анемия может быть связана с запоздалой перевязкой пуповины и высоким положением плода при этом; инфекционные заболевания,   вирусные   заболевания,   гемолитический   стрептококк, гемолитическая форма кишечной палочки - гемолитическое действие + угнетающее действие на КМ.

Гемолитическая болезнь новорожденных.

Ее необходимо знать, т.к. : 1. ее можно предупредить. 2. М. б. смертельный исход или инвалидность ребенка.

Чаще развивается если есть несоответствие крови матери и плода по Rh-фактору. Rh-фактор имеет разновидность О,С, Е. В 90% случаев Г.Б. по Rh В случае конфликта матери Rh-, ребенка К-Ь+ самое неблагоприятное если к этому у женщины гр.1, а у ребенка гр.2 крови. Условия для конфликта создаются после 34 нед беременности: происходит обмен крови, к матери попадают АГ от КЬ+ крови плода и образуются АТ в группе 1§ О (имеют маленькую молекулу и проходят через плаценту комплекс АГ-АТ к плоду). Возникает цитотоксическая реакция: рецепторы клеток .крови плода блокируются этим комплексом и возникает гемолиз. У плода:

1.тяжелая гипоксия   

2. кровь начинает проникать через сосудистую стенку и вызывает отек плода и его гибель.

3. в печени очаги экстрамедуллярного кроветворения, но это не

компенсирует и происходит в/утр, гибель плода. Это отечная форма гемолитической болезни.

2 вариант - желтушный - самый частый. До 36-37 нед. притормаживается обмен комплекса АГ-АТ, но он резко возрастает во время родов, когда повышается поступление в кровь этого цитотоксического комплекса, блокируются эритроциты и начинается их гибель. Но желтухи еще нет. Все токсины идут в кровь матери, ребенок рождается не желтый. М. б. желтоватый оттенок околоплодных вод, детской части плаценты и пуповины. Но гемолиз у ребенка начался. Реагируют: 1) почка (она еще забита мочекислой инфекцией) желтушность ребенка появляется через 15-18 часов. Билирубин растворяется в п/к жире (чем толще ребенок - тем лучше) . Непрямной билирубин растворяется и в ядрах мозга. Это проявляется на 3-й день - увеличение мыш. тонуса, форма «кучера», глазные симптомы: с-м «заходящего солнца», увеличение нистагма, опистотонус. До 3-4 дня у ребенка цвет кожи оранжевый. С 5-го дня - кожа лимонного цвета с зеленью (непрямой билирубин - в прямой) Появляется синдром «сгущенной желчи» (механической желтухи) - темная моча, кал. Петехиальная геморрагическая сыпь на коже, кровянистые выделения из пупочной ранки. Иммунитет подавлен, пупочная ранка может быть входными воротами для инфекции и развиться в сепсис в период со 2 по 3 нед. 3-й вариант - анемический (групповая несовместимость).

Угрожающие факторы:

Сенсибилизация (контакт с чужеродной кровью; предыдущие роды; в/м инъекции крови в детском возрасте; беременность, завершенная абортом после 7-10 нед) . После родов женщине необходимо ввести антирезусный глобулин О.

Наблюдение за женщиной:

Анализ на группу крови и КИ. При Rh- кровь на титры АТ в 16-18 нед., 26-28 нед., 32-34 нед. При повышении титра АТ принимают следующие меры:

·         плазмоферез;

·         амниоцентез -для определения плотности околоплодных вод;

·         внутриматочное переливание крови (за рубежом);

·         преждевременные роды - на 36-37 нед.

После рождения ребенка определяют уровень НЬ: при НЬ < 166 г/л - строгий контроль врача (внутри утробная анемия). При билирубин < 56 -11-1-11-Повторное исследование через 4-5 ч. для определения почасового прироста билирубина.

Лечение ребенка: 1) освещение ребенка лампой синего цвета; 2) в/в глюкоза = приток энергии для метаболизма, конъюгации непрямого билирубина. Нарастание билирубина до 170 для недоношенного и для доношенного до 280-310 необходимо оперативные методы:

·         плазмоферез

·         обенное переливание крови - в условиях операционной через катетер в пупочной вене. Замена на 80% (300-400 мл крови), кровь должна быть свежей до 3-х дней. Переливание делаются КЬ- кровью. Через каждые 100 мл необходимо двести глюконат кальция; по окончании этой операции вводят А/Б. Кровь д.б. подогрета до 37 градусов, ребенок согрет под лампой.

Последствия:        

Иногда - симптом «рикошета»: чужая кровь «вытягивает» из ткани билирубин, а затем вновь его отдает. Состояние ребенка ухудшается, желтуха нарастает, билирубин = 600-700; необходимо новое обменное переливание. Делает до 3-х  заменных переливаний. Катетер иногда оставляют в пуповине; в конце катетера м.б. тромб{это на уровне ворот печени), тромб может инфицироваться. С чужой кровью ребенок может получить, вирусы, - в 3 мес. м.б. симптом острой печеночной недостаточности, некроз печени и смерть.

Групповой конфликт

У женщин чаще 1 гр.,но м.б. и другие. Особенности: 1) не бывает отечной формы. 2) желтушная форма отсрочена по времени, т.е. идет на 2-3 сутки, т.к. здесь Ig М, механизм развивается только во время родов (через разрушенный плацентарный барьер проникают крупные молекулы Ig М) . Если у ребенка 2-я гр., то возможна внутриутробная сенсибилизация. 3) Есть анемическая форма: желтухи нет, на 2-й день ребенок бледен, вялый. В анамнезе 1,5 млн эритроцитов. 4) Конфликт по групповой несовместимости м.б. при 1-ой беременности.                                                 

Лечение: 1. Обменное переливание: вводят 1-ю гр, крови. 2. Вливают глюкозу, 5% р-р МgSO4, уголь, энтеразу (разгрузить печень).

Диф. Ds: ранняя желтуха (1-2 сут). но нет конфликта по гр. - м.б. проявления врожденной цитомегалии; 2-3-й день м.б. сифилис; 3-й день - с-м Менковского -Шафара, молниеносный сепсис.

Дефицитная анемия

Предпосылки : физиологическая потребность в крови, т.к. за год ребенок утраивает свой вес, а пластические элементы в недостатке. Недостаток м.б.: 1) Fе, 2) фолиевой кислоты; 3) белка в рационе; 4) Сu, Со, Zn 5) В2 (м.б. только при вегетарианской пище). Дефицит этих элементов м.б. в следующих случаях: 1) алиментарная причина; 2) инфекция, особенно кишечная - нарушение всасывания; 3) аллергия - на белки коровьего молока у ребенка возникает кровопотеря.

В патогенезе - недостаток B2.

Бледность кожи и слизистых, см. на ногтевое ложе и цвет ушных раковин. Одышка, систолический шум на верхушке, на основании - шум Волчка; увеличение печени и селезенки.

Степени:

1. легкая - эритроциты от 3-5 до 2,3 млн.

2. средняя - -//-//-//-    от 2,5 до 2 млн.

3. тяжелая - -//-//-//-    менее 2-х млн.

НЬ:                    

1.->90г/л      

2.-70-90 г/л           

3.- < 70 г/л

Лечение:

1) диета, дотация белка - мясо с лечебной целью раньше срока. Исключить пресное коровье молоко, манную кашу. Овощи - зеленые (Си), красные (Ре). Препараты железа: сульфат, гемостимулин, лактат железа, железо в сиропе с алоэ. Фолиевая кислота, B6, 0,5% р-р MgSO4 по 5-8 капель, продукты пчеловодства: маточное молочко, спиртовой р-р экстракта большой восковой моли. Через 10 дней - анализ крови: увеличение ретикулоцитов, НЬ, эритроцитов.

Категория: Педиатрия и детская хирургия | Добавил: Креатив (13.07.2008)
Просмотров: 8414 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright WEB студия Shygolev.ru - РязГМУ имени академика И.П. Павлова © 2020