Дифтерия

Начало заболевания: ангина, интоксикация, поражение ССС, отек шеи - по этим симптомам можно поставить DS.

1) Сыворотку надо вводить с 3-го дня - это основное лечение.

2) Дезинтоксикация: плазмоферез

3) Нарушение дыхания в следствие отека слизистой - интубация.

Дифтерия   -   острое  инфекционное  заболевание,   характеризующееся фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции с общими симптомами интоксикации.

«diphterа» - кожица, пленка - не растирается предметными стеклами, в воде тонет.

Возбудитель -коринебактерии, палочка Леффлера. Открыли: 1883 - Клебс, 1884 -Леффлер. Через 10 лет, когда изучили действие ВЬ через экзотоксин, была изготовлена сыворотка, затем анатоксин - для профилактики. К 60-м годам в нашей стране дифтерии не было.

ВL - фак. анаэроб, спор -, капcул -, Грам +, хорошо растет на кровяном агаре. Выделяет экзотоксин, по этой способности диф. палочки делятся на токсигешше и нетоксигенные (не вызывают дифтерию) . Дети болеют с рождения, инфицирование м.б. трансплацентарно.

ИИ - больной человек и носитель токсигенного штамма. Индекс контагиозности 15-20. ПП - воздушно-кап. путем, м. б. контактный. Входные ворота - слизистые зева, носа, глаз, половых органов, повреждения кожи, м.б. дифтерия пупка, хир. дифтерия; ожоговая. Слизистая гортани - поражение м. б. даже изолированным, что зависит от возраста ребенка. У новорожденных - чаще поражается нос и гортань. У детей с. 3 до 10 лет - преобладает дифтерия зева, м.б. комбинированные формы.

Сезонность - осень, зима ; + тесный контакт в детских садах , весна - организм ослаблен, увеличена восприимчивость. Но инфекция возможна в любой сезон, если у человека нет иммунитета.

Иммунитет - после перенесенной дифтерии - пожизненный; + пассивный иммунитет (прививки).

Патогенез дифтерии зева.

ВЬ попадает на миндалину, выделяет экзотоксин, который парализует нервные окончания - парез сосудов миндалин (но есть боль в горле), происходит эксудация через нарезные сосуды, белковая жидкость - в фибрин + некроз эпителия; экcудат пропитывает всю толщу эпителия; формируется пленка -плотная сероватой окраски, сращена с эпителием, при удалении ее - капельки крови. Миндалины увеличиваются, процесс двухсторонний, застойная гиперемия, миндалины с синюшным оттенком, появляется паутинный налет. Из миндалин токсин поступает в регионарные лимф. узлы, в них возникает некроз. Лимф. узлы увеличены, нередко болезненны, отек ткани вокруг лимф. узла. В первые дни отек м.б. односторонний, затем распространяется на шею и грудную клетку.

Токсин всасывается в кровь, действует на ЦНС - отек и набухание мозга (гипертермия, гол. боль), в сердечную мышцу - нарушается МЦР, м. б. некроз; в почку - токсический некроз; страдает надпочечник, возможно кровоизлияние. Токсин нарушает и нервные сплетения, периферические нервные стволы -поздние вялые параличи рук и ног.

Неврогенный путь распространения токсина - по соседству с лимф. узлами токсин проникает в черепно-мозговые нервы периневрально, поражает Шванновские клетки. Первыми как правило страдает 9 пара (языко-глоточный нерв) - гнусавость, поперхивание при еде.

Такое же воспаление и в носу - по слизистой возникает пленка, процесс чаще односторонний отек переходной складки нос - щека. Дифтерия гортани - поражаются истинные голосовые складки (однослойный эпителий - пленка, подвижна, легко снимается) . Пленка может распространяться по трахеи и бронхам, но при локализации в гортани - процесс развивается быстрее - отек, дых. недостаточность.

Клиника: Дифтерия зева - с 3 до 10 лет. Инкубационный период - в пределах 10 дней. Начинается остро: повышается температура до 38-39 гр., гол. боль, слабость, боль в горле, температура на 2-ой день иногда чуть снижается, но к 3-му дню повышается. Местно: миндалины отечны, гиперемированные, налет, процесс двухсторонний. Классификация:

1. Дифтерия зева катаральная = катаральной ангине по картине, необходимо исключить дифтерию - взять мазок и на 2-ой день посетить больного ребенка.

2. Дифтерия островчатая -диф. диагноз с фолликулярной ангиной (фолликул в подслизистой, после созревания выдавливается, при дифтерии - пленка островок).

3. Пленчатая дифтерия - диф. диагноз с лакунарной ангиной. Дифтерия зева м. б. локализованной (в области миндалин) и распространенной на дужки, мягкое небо.

3 степени:

·         1 степень - отек локализуется в подчелюстной области.   ^

·         2 степень - отек до середины шеи.

·         3 степень - отек спускается до середины грудины.

Осложнения:

1 группа - сердечно-сосудистые нарушения: коллапс, ранний миокардит (5-й день), поздний миокардит (7-14 день) . Здесь нарушаются нервные стволы -необходимо препараты улучшающие нервную проводимость (стрихнин) •+• покой (не надо гликозиды).

2 группа - неврологические осложнения. На 5-й день 9 пара - гнусавость, м.б. парез аккомодации. 3-5 неделя - периферические параличи.

3 группа- токсический нефроз.

4 группа поражение надпочечников.

Диф. диагноз с «ложным» крупом. «Ложный» круп - отек подслизистого пространства, здесь воспаление крупозное.

Клиника дифтерийного крупа:

1 стадия - катаральная (1-3 сут): температура до 38°, кашель, охриплость голоса, афония, кашель становится беззвучным.

2 стадия - стенотическая - втяжение уступчивых участков гр. клетки, инспираторная отдышка (1-3 сут).

3 стадия - асфиксическая - выпадает пульсовая волна на вдохе, ребенок устал бороться, может уснуть, но это переход к смерти. Необходимо интубировать.

Дифтерия носа: температура 37°, затрудненное сосание, трещина вокруг носа, корки в носу.

Дифтерия глаза: налет, веки отечны, блефароспазм. Диф. диагноз с аденовирусным конъюктивитом. Дифтерия кожи: пленка на месте раны.

Особенности современной дифтерии:

1) Те, кто заболевает дифтерией чаще относятся к НЬА и ВУ-35 (антигенной принадлежности).

2) ВЬ действует в сочетании с вирусами и стрептококком.

3) Токсин блокирует рецепторный аппарат.

4) На 1-м году жизни процесс может поражать язычковые миндалины.

Лечение - должно быть своевременно.

1. Сыворотка антитоксическая, вводится по Безредке (измененная методика): п/к 0,1 мл, через 30 мин. - 0,2 мл п/к, через 2 ч. - оставшуюся дозу. Доза различна: если форма локализована - 10-30 тыс ед - разовое  введение, курсовая доза - 40-60 тыс. ед. Токсические формы дифтерии больше: 1-я доза - 40-120 тыс. ед., интервал 12ч курсовая доза - до 360 тыс. ед. Эффект смотри по местным изменениям.

2. Если инфекция микстовая - необходимо вв. и АБ.

3. Гормоны (т. к. страдают надпочечники) .

4. Строгий постельный режим.

5. При миокардитах - стрихнин, АТФ, ККБ.

6. Поражение нервов- витамины гр. В, параличи - стрихнин, дибазол.

7. Круп - интубация, паровые ингаляции, антигистаминные, эуфиллин, глюкокортикоиды.         ‘

Диагностика: мазок на ВЬ при подозрении (отодрать налет - с края мазок), ориентировочный ответ через 24ч., окончательный через 3-е сут. Но лечить сразу. РПГА; серологические реакции.

Профилактика: неспецифическая                      

1) Больного сразу госпитализируют в бокс;

2) Дезинфекция с дез. растворами;

3) Всех контактных обследовать на ВL не менее 2-х раз. Карантин снимают после 2-х “-“ бак. анализов. Срок изоляции больного: 16 дней + 2 “-“ бак. анализа.

Специфическая профилактика: Анатоксин с 3-х мес. первая вакцинация -трижды. Через 1,5 года - первая ревакцинация, затем - в 6 лет, в 12 лет. Анатоксин в составе АКДС: - столбнячный анатоксин

·         дифтерийный анатоксин

·         коклюшная вакцина.