Юмор экзаменационные вопросы учебное пособие офтальмология расписание неврология фармакология дневник интерна интернатура новости РязГМУ концерты студенческая весна лечебный факультет Стоматология Спорт праздники Практическое руководство практическое пособие Турклуб THELEOS PDF Мисс РязГМУ нейрохирургия DjVu РязГМУ Рязань
   
Четверг, 22.10.2020, 09:29
Приветствую Вас абитуриент
Главная | Регистрация | Вход
Сайт студентов РязГМУ им. акад. И. П. Павлова
Главная » Статьи » Педиатрия и детская хирургия

Рахит

Рахит

·         Это остеопатия детского возраста, которая развивается в первые 2 г. жизни, при условии несовершенной регуляции обмена (вит. Д2-дефицитное заболевание).

Рахит вит. Д-дефицитный. С 3-х мес. до 2 лет. Сейчас считают, что м.б. до 4-х лет. С возрастом может происходить самоизлечение. Вит. Д - жирорастворимый. Маленький ребенок в 1-е полгода - алиментарный источник - мало жиров, основной источник вит. Д - грудное молоко, в котором 0,4-0,8 МЕ (при е/д потребности 400-500 МЕ)

2) В коже под действием УФА образуется антирахитогенное вещество. Около 7-ми мес. в году хол. и тепл. время мало УФЛ, поэтому дефицит по вит. Д. Заболевание продолжается в течении 2-3 лет. Когда наступает теплое солнечное время года - ремиссия, а зимой вновь обострение.

Роль вит. Д2 в организме.

1. Всасывание Са, Р, Ре, - идет в кислой среде, но не в желудке, а в тонком  кишечнике - в верхних отделах образуется цитрат.

2. Регулирует выработку паратгормона в крови.

3. Цикл Кребса на 12% под контролем вит. Д2.

Метаболизм витамина Д2.

Если он поступает через рот, то проходит через печень и там образуется диол. Этот метаболит активнее, чем исходный - задействован в образовании метаболитов вит. Д - тонкий к-к, печень, почки, в которых образуется триол, в 13 раз активнее исходного.

Предпосылки для развития рахита.

1. Физиологические - на 1-м году жизни болеют 70-90% детей.

1) На первом году ребенок интенсивно растет, для чего нужно большое количество Са, чтобы он участвовал в костеобразовании.

2) Перемоделирование скелета в течении 1 г.

3) У детей первого полугода жизни еще незрелая щитовидная железа, как орган, участвующий в процессе роста.

4) Малая подвижность детей, Са активно включается в ту часть кости, которая связана со связками - рахит в нерабочих, малоподвижных костях (кости головы).

2. Экзогенные:

1) Нерациональное вскармливание особенно коровьим молоком. Манная каша, белки, хлеб создают нерастворимые Са-соединения, которые не всасываются, а выделяются с калом.                 

2) Недостаток УФЛ.

3. Эндогенные -

1) Нарушение обмена, нарушение функции органов, участвующих в метаболизме Са: поносы, болезни печени, патология почек, особенно канальцев (реабсорбция).

2) Применение лекарств (п/судорожных, горм. препаратов - выводят Са).

Дети, угрожаемые по развитию рахита.

1. Дети, рожденные осенью, зимой.

2. Недоношенные.     

3. Получающие фенобарбитал.

4. Больные респираторными и др. заболеваниями.

Патогенез: У недоношенных:

-          незрелая регуляторная система;

-          незрелая печень - недостаток белка, который необходим для образования матрицы.

-          Недостаток Д2:

-           снижение выработки цитрата.

-//-//- всасывания Са и Р.

Увеличение в крови уровня паратгормона влияет на ростковую зону кости на остеокласты, разрушая их и Са из них идет в сыворотку крови (как защитный механизм) - действует на почку (на канальцы) - снижает реабсорбцию фосфатов, м. б. судороги, нарушение ССК (свертывающая система крови) .

Гиперфосфатурия: 1) Усиливается выброс Р, в анализе крови снижение Р, составляет 50% от нормы.

2) Просеиваются аминокислоты - нарушается образование белков, в том числе защитных - снижение иммунитета - аминоацидурия. Ребенок в состоянии ацидоза (из-за влияния на цикл Кребса) . На ацидоз реагируют: а) дых. система: одышка без пневмонии. б) Н.С. - нарастает возбуждение, вегетативные нарушения: красный дермографизм, избыточная саливация, потливость, изменение окраски кожи.

Патофизиологические процессы:

1. Остеомаляция.

2. Гипоплазия кости (нарушение роста) .

3. Остеоидная гипоплазия.

При нормализации обмена вит. Д2 Са откладывается в кости, но неравномерно, а глыбами, туда, где происходит маляция, т.е. в зоне роста. Выбухают лобные бугры, чешуя височной кости, теменные бугры, запястья и т.д.

Клиника: чаще в возрасте 3-х мес. у детей, получающих нерациональное вскармливание, в осеннее, зимнее время. Матери в последние 2 мес. беременности не получают витамин Д. Сами женщины теряют зубы, м.б. искривление костей н. конечностей, таза (Са матери идет в кости плода). На нарушение метаболизма реагируют дых. и нервная системы - беспокойство, вздрагивание) нарушение дыхания, потливость (сырая подушка ) - пот кислый. По мере увеличения вегетативных нарушений у ребенка появляются круговые движения головы (чешет затылок) - на затылке появляется шишка. Симптомы повышенной раздражительности, потливость 2-3 нед., после этого нарушение др. систем организма.

Размягчение костей в 1-ю очередь головка, роднички (т.к. Это зона роста -«баллотирование» краев родничка) М.б. размягчение саггитального, затылочных швов, в чешуе височной кости - дефекты костной ткани теменной кости -проваливание (с-м «фетровой шляпы»), краниотабес - размягчение затылочной кости - если ребенок лежит на одной стороне, то головка с этой стороны сдавливается, а с другой выбухает, если лежит на спине - упрощается затылок; Изменение грудной клетки - деформация в зависимости от того, на какой руке носят; при тугом пеленании возникают ложбинки от рук.

2 вида грудной клетки:

·         куриная грудь - выбухает вперед грудина;

·         грудь сапожника - вдавление н/части грудины. Параллельно с процессами остеомаляции и гипоплазии включается остеоидная гиперплазия (2-3-й мес. после заболевания) и появление участков бугристости говорит о течении заболевания - подострое рецидивирующее течение. Головка может принимать ягодицеобразную (западает участок шва). Лоб становится большим, высоким («олимпийский»). На этом фоне лицевой скелет выглядит маленьким. В грудной клетке в месте перехода в хрящ. часть откладываются глыбки Са («четки») 0,5см´1см. На руках «рахитические браслеты». Изменяются и уплощаются пальцы, межфаланговые суставы сравнивают с нитями жемчуга. Когда ребенок начинает садиться изменяется позвоночник -рахитический кифоз. Когда ребенок встает - искривляются кости ног: Х -образные у девочек и V - образные у мальчиков. Помимо этого страдают мышцы - за счет нарушения обмена Р, - мышечная гипотония. Живот мягкий, «лягушачий», т.к. стенка кишечника тоже в гипотонии, а ацидоз влияет на обменные процессы - вздутие кишечника - давит на живот и диафрагму.

Страдает система кровообращения, т.к. нарушается присасывающее действие грудной клетки, увеличенное кровенаполнение легких - участки ателектазов -рахитогенная пневмопатия - усиление одышки, увеличение застоя в верхних отделах туловища, сосудах орбиты, выдавливаются наружу глазные яблоки -экзофтальм. На волосистой части головы застойные вены - рахитогенная гидроцефалия.

Страдает связочный аппарат (+ слабые мышцы и кости) - ребенок не может сидеть, запаздывает вставание на ножки, начинает поздно ходить. Дома можно наблюдать с-м «складного ножа»-ребенок может лежать и сосать пальцы ног. Увеличиваются   печень,   селезенка,   страдает  иммунитет.   Опаздывает  прорезывание зубов или нарушается порядок прорезывания. Ребенка нельзя насильно сажать и ставить. Очень часто у таких детей поносы, дисбактериоз. Они склонны к заболеваниям органов дыхания - длительным затяжным пневмониям.

 

Ds рахита:

·         прицельный сбор анамнеза;

·         анализ крови: снижение Р и Са.

·         проба Сулковича- исследование Са в моче, его качественное определение по получению (1 гр. мочи + 5 гр. реактива). Степень помутнения:+” мало, “++” норма, “+++” гипер-Са-урия. При о. рахите Са в моче нет или “+”, т.е. проба Сулковича отрицательная. Организм экономит Са. Перед назначением вит. Д делают эту пробу, затем через 10-12 дней повторяют. Если из “+” в “++”, то отменяют лечебную Д и дают профилактическую Д.

Диф. Ds: - с гемолитической анемией, т.к. при ней может быть уплощение плоских костей («башенный череп»).

·         с гипотиреозом. Рахитик отстает в моторике, но он жизнерадостен; гипотиреотик отстает в нервно-психическом развитии, нет “+” эмоций, вялый нет эффекта от лечения рахита.

·         с TЬс: рахитогенный горб при положении на животе исправляется; TЬс-ный -нет.

Если признаки рахита не проходят к 1-2 годам, то дифференцируют с болезнями почек: с-м или болезнь фосфатдиабет - когда почка просеивает Р - у ребенка искривление конечности - с-м Тони-Дебре-Фанкони - это поздний рахит или рахит 2-го года. Почка просеивает Р и глюкозу - у ребенка гипогликемические кризы в сочетании с костными изменениями, характерными для рахита.

·         С нарушением аминокислотного обмена - цистинурия. При рахите м.б. анемия Янси-Гайсена, при которой на фоне рахита увеличивается селезенка, в анализе крови резкая анемия, снижение НЬ, анизопойкилоцитоз. Лечение: определяется степенью тяжести -

1 степень (легкая) - небольшие изменения со стороны костей и мышц.

2 степень - гиперпластический процесс, мышечная гипотония, анемия (легкая, средняя), отставание в моторике.

3 степень - тяжелые изменения со стороны костно-мышечной системы, связочного аппарата. „Ребенок обездвижен: не сидит, на ходит, боли в костях. Плаксив, раздражителен.

1 ст. - эргокальциферол (препараты Д1, Д2), видехол. На курс 180 тыс. МЕ; продолжительность курса 30 дней, но у каждого ребенка индивидуально. 180 тыс. : 30 = 6 тыс. МЕ в день; в 1-ой капле - 500 тыс. МЕ. Перед началом курса вит. Д - проба Сулковича и ее повторяют через 10-12 дней. Если “++”, то до конца курс не доводят, дают профилактическую дозу.

2 ст. - 250 тыс./1 мес. Зет.-700 тыс. МЕ/1,5 мес.

Лучше назначать масляный раствор, т.к. спиртовой раствор выдыхается и увеличивает дозу вит. Д. Нельзя смазывать этим раствором кожу, т.к. она очень тонкая и хорошо кровоснабжается - гипервитаминоз Д - отравление. Параллельно - рац. вскармливание. Если искуственное - расчет по вит., если грудное, то не все, а дать прикорм. Необходимо прогулки, немного облучать под солнцем. Когда солнце яркое и ребенок облучается, то в это время прекратить дачу вит. Д.

С раннего возраста массаж и гимнастика (т.к. страдают обездвиженные кости). При возбуждении - ванны с валерианой, пустырником, хвоей; при торможении -солевые ванны.

Недоношенным - АТФ, В6, С. Аллергикам - МgS04, аспаркам. Профилактика:

Антенатальная - вит. Д2 беременным на последних месяцах - 400-500 МЕ до родов через день или 14-20 сеансов УФО. Ребенку - 400-500 МЕ вит. Д в день (искуственное вскармливание)

Сейчас - адаптированные смеси и то, что не достает до 5-ти тыс. добавляют в виде капель. После проведения курса лечения ребенка переводят на профилактическую Д в течении 2-3 лет.

Категория: Педиатрия и детская хирургия | Добавил: Креатив (13.07.2008)
Просмотров: 4225 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright WEB студия Shygolev.ru - РязГМУ имени академика И.П. Павлова © 2020