Юмор экзаменационные вопросы учебное пособие офтальмология расписание неврология фармакология дневник интерна интернатура новости РязГМУ концерты студенческая весна лечебный факультет Стоматология Спорт праздники Практическое руководство практическое пособие Турклуб THELEOS PDF Мисс РязГМУ нейрохирургия DjVu РязГМУ Рязань
   
Четверг, 22.10.2020, 08:54
Приветствую Вас абитуриент
Главная | Регистрация | Вход
Сайт студентов РязГМУ им. акад. И. П. Павлова
Главная » Статьи » Педиатрия и детская хирургия

Ревматиоидный артрит

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.

Дети составляют значительное число среди больных с ревматоидным артритом. Начинают болеть с 1 года, 50% - до 5 лет. Ревматоидный артрит - это инфекционно-аллергическое заболевание с распространенным нарушением соединительной ткани, преимущественно и органах движения. Заболевание склонно к прогрессированию как все коллагенозы. Исход - анкилоз. Нарушение трофики многих органов и систем.

Наиболее глубокие изненения происходят в системе движения - ребенок приобретает инвалидность, но страдают и другие органы и ткани, поэтому ревматоидный артрит относится к коллагенозам. По степени инвалидности не имеет себе равных.

Впервые ревматоидный артрит описал англичанин Стиллв 1894 году /болезнь Стилла - раньше/. В настоящее время у больных находят 4 варианта /стилловский вариант - это суставно - висцеральный, наиболее тяжелая форма.

Эпидемиология

Наиболее поражаемый возраст - дети до 5 лет /50%/ Сезон - нет четкой сезонности. Зимой обостряются хронические процессы в носоглотке -обострение заболеваний с аутоиммунным компонентом. В развитии заболевания лежат генетические особенности: наличие ревматических заболеваний в семье, аллергических реакций, др. аутоиммунные забслевания (геморрагический васкулит, гломерулонефрит) - возможность возникновения иммунных аномалий у ребенка, для профилактики необходимо остерегать от провоцирующих факторов.

Считают, что по системе НЬL дети с А-З предрасположены к развитию ревматоидного артрита.

Преморбидное состояние: хр. заболевания носоглотки, тонзиллит, кариозные зубы, астенизация: дети с недостатком питания (несбалансированное питание, гиповитаминозы).

Этиология: нет указания на какой-либо возбудитель. Предполагают, что это м.б. L-формы Str., парамиксовирусы, вирус краснухи, вирусы из группы орнитозов.

Патогенез: хроническое заболевание с аутоиммунным компонентом - идет образование комплексов АГ-АТ с избытком АГ.

1. Дефект лизосомальных ферментов макрофагов, АГ+АТ = иммунный комплекс

здесь действуют макрофагальные ферменты и становятся доступными АГ для АТ. При недостатке фермента, АТ не связывается с АГ.

2. Неполноценный иммунный ответ: образуются комплексы АГ-АТ с избытком АГ

3. Аномальное строение коллагена и основного вещества соед. ткани.

Если образуется комплекс АГ-АТ с избытком АГ, то существуют органы и системы - мишени, на которые действуют неполноценные иммунные комплексы:

1) базальные мембраны сосудов.

2) синовиальная оболочка суставов.

3) серозные оболочки.

Ребенок. заболевает с поражения суставов или заболевание начинается с поражения серозных оболочек (плеврит). Серозный выпот - всегда предмет исследования на коллагеноз. Если процесс начался с висцеральной оболочки - то всегда тяжелое течение.

Страдает иммунная система: комплекс действует на Ig С- распад неполноценного комплекса - в крови белковые обломки, макроглобулины. В крови определяется ревматоидный фактор - это антитела к соответствующим белкам. При переполнении кровяного русла этими белками - они захватываются клетками РЭС и откладываются в межклеточное вещество - основа для амилоидоза. Белок в моче - первые признаки коллагеноза. Сосуды - увеличение проницаемости, экссудат из сосудов - отек, набухание межклеточного вещества, пролиферация и всегда деформация сустава (диф. диагностический признак РА), а при ревматизме нет деформации, процесс обратим. Хронический процесс, т.к. комплекс проникает в хрящ, там мало сосудов - нет обмена комплекса, он долго выводится.

Клиника: Характерно 1) полиартрит со стойким поражением суставов, чаще мелких; 2) идет гиперплазия лимфоидной ткани: увеличиваются лимфатические узлы, гепато-лиенальный с-м; 3) М.б. сочетание поражения суставов и поражения внутренних органов - артрит и висцерит. 4) Лихорадка неправильного типа; 5) Болевой с-м: боль более выражена утром (утренняя скованность), а днем больной «расходится». Поэтому необходимо больше двигаться, чтобы не было анкилозов. 6) Кровь - анемизация, увеличение СОЭ, формула м.б. не изменена.

Классификация:

1. Преимущественно суставная форма.

2. Суставно-висцеральная.

3. Аллерго-сепсис Вислера-Фанкони.

4. Комбинированные варианты: ревматоидный артрит в сочетании с др. коллагенозами.

5.   С-м  Фелти:   артрит,   спленомегалия,   лейкопения, лимфоаденопатия.

6. С-м Шегрена - РА + сухость слизистых (отсутствие слез, мало слюны), т.е. поражение слюнных и слезовых желез. В диагнозе: форма, нарушение функции суставов. Функциональная недостаточность 1 степени: остаточные явления обостряются, анемия, нет интоксикации, небольшие ограничения двигательной функции. ФН 2 степени: периодический субфебриллитет, боли в суставах, ограничение подвижности, но дети себя обслуживают. ФН 3 степени: деформация суставов, атрофия мышц, контрактуры, интоксикация, поражение внутренних органов; дети себя обслуживают неполностью или вообще не обслуживают. Суставная форма: 40-75%

Наиболее типично: родители не замечают часто, что ребенок болен; опухоль сустава - считают, что это ушиб и т.д. Потом ребенок начинает жаловаться на боль, хромать. Часто обращаются вначале к хирургам. Т. е. процесс вначале может идти хронически: ослабляются соединительно-тк. структуры - подвывих и тогда уже родители обращают внимание на нарушение функции сустава. Иногда поражение суставов появляется после ангин, ОРЗ. Последовательность поражения суставов: коленный, локтевой, голеностопный, тазобедренный, лучезапястный, челюстные и пальцевые. Местно: отек, расширение полости сустава, сначала увеличение, а затем уменьшение суставной щели, остеопороз, через 1,5-2 мес. суставная поверхность неровная. В периартикулярных областях, по ходу сухожилий - ревматоидные узелки. Деструкция суставных поверхностей - анкилоз. Вегетативные нарушения: тахикардия, лихорадка - субфебриллитет, выше температура в утренние часы, чем в вечерние (особенность аутоиммунного процесса) - извращенная, лихорадка.

Кровь: анемия, лейкопения, увеличение СОЭ, увеличение Ig М, увеличение a-глобулинов,

+ СРВ, + ревматоидный фактор.

Вариант Стилла (суставно - висцеральная форма) . Может предшествовать продромальный с-м: артралгия, суфебриллитет, характерно появление сыпи на коже - мелко-папулезная или пятнистая на туловище (то появляется, то исчезает) . Продром - 2 нед., после него увеличение температуры до 39 гр., боль в суставах, одновременно поражаются от 4 до 10 суставов, поражаются и суставы лица. Сыпь аллергического характера и поражение висцеральных органов:

1)васкулит

2) миокардит; к-с сердечных изменений: мио-, пери -затем эндо-(редко) кардиты. Поражение клапанов редко, но в 1-ю очередь - аортальный, затем - митральный.

3) пульмонит - кашель, на снимке какой-либо очаг, но при приеме гормонов через 2-3 дня - нет следов очага, или находим серозный плеврит.

4) нефрит - основа для амилоидоза. Амилоидный процесс и в кишечнике но на поздних стадиях.

5) кожа - трофические изменения, сыпи - полиморфная эритема, м.б. в виде коревой. Наблюдается поредение волос.

6) слизистые - глоссит, стоматит, хейлит.

7) лимфатическая система - лимфоаденопатия, лимф. узлы плотноваты. ие спаяны, подвижны, в виде цепочки.

8) Увеличение печени и селезенки.

9) Глаза - смотрим щелевой лампой, м. обнаружить увеит, который ведет к слепоте, м. б. иридоциклит, катаракта, дистрофия тканей глаза.

Прогноз плохой: смерть (когда присоединяются плеврит, перикардит, тяжелые нарушения внутренних органов); инвалидность.

Аллерго-сепсис Вислера-Фанкони.

Лихорадка, аллергическая сыпь, гепато-лиенальный с-м, но нет суставного элемента (может появиться позже). М. б. в 50% - выздоровление.

Диф. диагноз: 1. с ревматизмом; у которого: а) начало с ангины, через 2-3 нед. новый подъем температуры с поражением суставов. 5 признаков ревматизма: - кардит, - хорея, - узелки, - сыпи, - суставы. б) боли мигрируют, резкие + припухлость. в) поражаются в основном средние и мелкие суставы. г) кардит - через 2-3 нед. присоединяется эндокардит митрального клапана; инвалидность по сердцу (порок), д) узелки тоже в периартикулярной области и по сухожилиям. е) сыпи - анулярная эритема нагруди, спине, в области суставов. ж) хорея - не характерна идя РА, идет подкорковый энцефалит, 3” Г»: гиперкинез, гипотония, гиперрефлексия. Чаще у девочек. Ревматическая атака длится 6 мес.:                  1-ые 2 мес. - эксудативно-альтеративное воспаление 2 мес. -пролиферация (гранулема) 2 мес. - склероз                                        

1-ые 2 мес.: а) ф. мукоидного набухания - 2-3 нед. эта фаза часто просматривается, она обратима.

Для выявления заболевания - существуют дети из групп риска (при заболевании ангиной такого ребенка надо вести как с нач. ст. ревматизма). Ревматизмом заболевают после 5 лет. (отличит, признак)

б) фаза  фибриноидного набухания - болезнь трудно оборвать, но можно сгладить течение, предупредить формирование пороков.

Лечение: в стационаре во время атаки - в течении 1,5 мес. (экссуд. фаза), затем в санаторий - на 2 мес. Затем 2 мес. ребенка оберегают от простудных заболеваний,  наблюдение участкового  врача.  Осенью  и  весной противорецидивное  лечение  -  аспирин,   витамины,   бициллин   или круглогодичное лечение - бициллин. .

2. С синдромом Рейтера

Возбудитель - гальпровия, из группы орнитозов. Предшествует поражению суставов триада: понос, уретрит, конъюктивит; болеют преимущественно мальчики.

Суставы - отечность, сыпи; м.б. поражение внутренних органов. 50% -выздоровление, 50% - в ревматоидный артрит

3. С инфекционно - аллергическим артритом: боль в суставах после обострения, деформации нет. Необходимо пролечить источник инфекции.

4. При остром начале - с сепсисом, брюшным тифом, милиарным TЬс.

5. С TЬс-ным артритом: не поддается лечению НСПВС, “+” р. Манту.

6. С травматическим артритом.

7. Если впервые заболевает, то м. б. юношеский эпифизеолиз головки бедра.

8. Бруцеллез - температура, ознобы, поражение мелких суставов + миозит.

9. Сифилитический артрит.

10. Гонорейный артрит.

11. Лейкоз.

12. Псориаз.

ЛЕЧЕНИЕ: Всякий ребенок с впервые выявленными изменениями в суставах д.б. госпитализирован.

Задачи:

1. Подавить источник инфекции.

2. //-//-//-//-//-//- в органах движения.

3. Восстановление утраченных функций органов.

4. Стимуляция защитных сил организма.

 

1. - лечение зубов, миндалин. АБ- ампицииллин, оксациллин и т.д. При острых явлениях - полоскание и т.д. Обязательное лечение тонзиллита.

2. НСПВС: а) салицилаты - аспирин б) пиразолоновые - реопирин, бутадион (редко), индометацин,

метиндол. в) алкановые - бруфен, вольтарен, напроксен.

Выбрать 1 препарат из них на который организм «откликается». Их действие:

1) снижают активность воспаления.

2) улучшают обмен коллагена                                  

3) стимулирует эндогенные глюкокортикоиды.

4)инактивируют кинины, гистамин.

3. Базисная терапия - это медленного действия препараты, подавляют иммунное воспаление.

·         хинолиновые - делагил, плаквенил - назначают через 3-4 нед. от начала лечения, применяют не менее 6-12 мес.

·         соли золота. - купринил; если нет эффекта используют азатиопоин, циклофосфан с целью подавить аутоиммунное воспаление. Но надо помните о побочных действиях всех этих препаратов (на кровь, на зрение) - необходимо строгий контроль.

4. Для стимуляции защитных сил организма подбирают следующие препараты: декарис, левамизол - 2 мг/кг массы 1-2 р. в день курс - 4 нед.

5. Глюкокортикоиды: преднизолом подавляет иммунное воспаление; но при суставном варианте лучше нерег 05, А в/суставно Н 10-12, 2 раза в нед.

6. При аллергосепсисе + гепарин;  при суставно-висцеральном варианте -гормоны  в/в, в/м -и реr os. Первоначально - 1,5-2 мг/кг. 3-4 нед., затем постепенно снижают дозу.

7. ЛФК и массаж - обязательно, т. к. развитие анкилозов. После выписки из стационара - бассейн, лыжи, велосипед. Массаж в стационаре после стихания остроты процесса, массаж - оттягивающий. Тепловые процедуры при болях -грязи, парафин, ультразвук, радоновые и сероводородные ванны.

В стационаре ребенок находится до достижения мин. активности, затем хорошо в санаторий на 2 мес., где закончить санацию хр. очагов. Затем - диспансерное наблюдение участкового врача: 2 р. в год - противорецидивное лечение.

Категория: Педиатрия и детская хирургия | Добавил: Креатив (13.07.2008)
Просмотров: 4981 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright WEB студия Shygolev.ru - РязГМУ имени академика И.П. Павлова © 2020