Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) - БСДПК (синоним - Фатеров сосок) - место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного и главного панкреатического (вирзунгова) протоков.

БСДПК располагается в нисходящей части (отделе) duodenum по заднемедиальной стенке, на дистальном крае продольной складки (образованной интрамуральным отделом холедоха). После описания A. Vater в 1720 г. места впадения в двенадцатиперстную кишку желчного и панкреатического протоков вопрос о правильном названии этого образования, терминологии различных отделов обсуждается до настоящего времени.

    БСДПК представляет собой дистальную часть терминального отдела холедоха (ТОХ) или зоны Одди, включающем систему сфинктеров, регулирующих поступление желчи и панкреатического секрета. Фатеров сосок является дистальной и наиболее мощной частью системы сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, имеющие здесь циркулярное строение. Длина ее составляет 3-5 мм.

    Кроме него, в мышечном аппарате различают "средний", или интрамуральный, сфинктер, имеющий косонаправленные волокна (длина - 5-27 мм), а также внутренний, наиболее слабый в функциональном отношении собственный сфинктер холедоха. Его длина - 3-4 мм. Находится он на границе общего желчного протока и стенки двенадцатиперстной кишки экстрамурально.

    По данным А.И. Едемского, в 97% случаев БСДПК представляет собой единое анатомическое образование, в 2,6% случаев на расстоянии 3-5 мм друг от друга имеются два сосочка: в верхний открывается холедох, а в нижний - главный панкреатический проток. Чаще всего (65-90%) желчный и панкреатический протоки сливаются с образованием общего. В 16-35% случаев отмечается раздельное впадение протоков в одно устье, в 4-10% протоки открываются в БСДПК двумя самостоятельными отверстиями и разделены перегородкой.

    Местоположение БСДПК вариабельно, что подтверждается всеми исследователями. Мнения авторов о более точной локализации БСДПК в нисходящей части dudenum расходятся. По данным одних авторов, у большинства людей БСДПК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, по другим - в средней трети. Некоторые авторы указывают так же границу проксимальной и средней трети.

   Таким образом, типичным местоположением БСДПК можно считать среднюю и нижнюю трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки.

    Многие исследователи описывают топографию БСДПК расстоянием от пилорического сфинктера, варьирующим от 4,5 до 14 см (в среднем - 7-8 см). Применительно к эндоскопической диагностике такой способ отображения сведений о расположении фатерова соска к двенадцатиперстной кишке нельзя считать рациональным. Причиной тому является достаточно условная точность подобных измерении в двенадцатиперстной кишке, характеризующейся изгибами, эластичностью и растяжимостью стенки, не говоря уже о случаях выполнения дуоденоскопии у больных, перенесших дистальные резекции желудка по Бильрот-I, когда анатомический привратник как рекомендованный ориентир отсутствует.

    Описание формы БСДПК весьма разнообразно. Употребляются такие термины, как "полушаровидная (или полусферическая), цилиндрическая, конусовидная (или коническая), папиллярная, плоская, щелевидная, щелевидно-плоская". Наиболее часто в литературе встречаются термины "полушаровидная, или полусферическая", "конусовидная" и "плоская".

    Форма БСДПК у человека может меняться как на протяжении жизни, так и в процессе исследования при инструментальной пальпации или в зависимости от наполненности двенадцатиперстной кишки. Характерно, что у детей плоская форма БСДПК отсутствует.

    Размеры фатерова соска по патологоанатомическим данным, зависят от его формы и составляют от 1,5 мм при плоской форме до 10 мм при конусовидной (в среднем - 4,8-5,3 мм). Следует уточнить, что речь идет об пилородуоденальной, или надслизистой, то есть выбухающей в просвет кишки части БСДПК, так как некоторые патологоанатомы в термин "фатеров сосок" включают и его интрамуральную порцию.

    Эндоскопическая картина формы и размеров БСДПК несколько отличается от таковой, описываемой патологоанатомами. Обычно он выглядит в виде холмовидной формы образования размерами от 4 до 8 мм в диаметре, по нашим данным, чаще всего 6-7 мм (62%).

   Отверстие БСДПК также может иметь разнообразную форму. Чаще оно бывает щелевидным длиной. По данным нашего анализа эндоскопических протоколов, чаще всего встречаются следующие формы нормального устья: щелевидная, округлая, в виде углубления или воронки, точечная, неправильно округлая. При некоторых патологических состояниях, например папиллите, травматическом повреждении, опухоли, форма устья меняется и приобретает варианты: неправильно округлая, неправильно щелевидная, неправильно овальная, звездчатая.

        Окраска слизистой оболочки БСДПК более насыщенная, чем окружающая слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, однако этот критерий не может являться абсолютным, так как окраска меняется при патологии.

    Описаны два варианта слизистой оболочки БСДПК. При первом варианте слизистая оболочка сосочка идентична слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с постоянной бледнорозовой окраской, то есть сосочек вплоть до отверстия покрыт слизистой оболочкой duodenum. При втором варианте слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки покрывает лишь часть склонов в БСДПК на разном протяжении. Остальная поверхность покрыта слизистой оболочкой, продолжающейся с канала сосочка (ампулярная слизистая оболочка) с розоватыми укороченными ворсинками, что создает по периферии отверстия хорошо различимый лучистый или ячеистый рисунок в виде ореола, или венчика.

    Немаловажное значение для врача имеет состояние продольной складки (ПС) - проекции интрамурального отдела холедоха. В литературе это не отражено должным образом. Н.Н. Малкерова описывает 3 типа ПС: извитую, звездчатую и уплощенную. Однако, по нашему мнению, это чисто визуальная характеристика, не имеющая практического приложения.

    В норме ПС выражена умеренно или незначительно, в 64 и 22% случаев соответственно. Значительное ее выбухание свидетельствует о билиарной гипертензии или объемном образовании (опухоль, конкремент) в надпапиллярной (интрамуральной) части ТОХ. Длина ПС определяется углом прохождения холедоха через стенку двенадцатиперстной кишки и составляет от 6 до 30 мм, что определяет длину рассечения сфинктера во время папиллосфинктеротомии.

    Дополнительным ориентиром, ограничивающим протяженность папиллотомного разреза, является взаимоотношение продольной и первой, проксимально расположенной по отношению к ТОХ, (первой поперечной) складки. Длина разреза, как правило, определяется протяженностью ПС, а первая поперечная является дополнительным "ограничителем", поскольку за нее рассечение никогда не проводится.

    Следует сказать, что некоторые авторы под ПС понимают так называемую "уздечку", идущую в дистальном направлении от БСДПК. Она, как правило, редко выражена значительно и не имеет существенного анатомо-физиологического значения. Этот факт свидетельствует о крайне важном значении употребления точных и общепринятых терминологических определений в эндоскопии.

    Часто в 0,8-4 см проксимальнее БСДПК может располагаться МСДПК - малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), которым в двенадцатиперстную кишку открывается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы. Мнения о частоте встречаемости такого анатомического образования, как МСДПК, очень вариабельны: от 30 до 92% случаев.

    Санториниев проток служит в норме дополнительным приспособительным клапанным механизмом для эвакуации панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при повышении давления в главном панкреатическом (вирзунговом) протоке. Есть сведения, что его отсутствие (агенезия) является причиной повышенной заболеваемости панкреатитом.

      МСДПК выглядит обычно как плоские или плоско-холмовидное образование размерами 3-4 мм в диаметре, не имеет ПС и иногда покрыт капюшоном нависающей слизистой оболочки. Устье его, как правило, не определяется или выглядит в виде точечного отверстия. Поступления секрета из него, за редким исключением, не наблюдается.

    Лучше всего МСДПК обнаруживается эндоскопически при поступательном введении аппарата в просвет двенадцатиперстной кишки. Визуализация его во время выполнения приема "подтягивания" кишки не столь эффективна, поскольку при этом эндоскоп часто "соскальзывает" в желудок. Катетеризация устья МСДПК обычно затруднительна в связи с малыми его размерами. В случае необходимости она может быть выполнена после "надсекающей" папиллотомии. Протяженность разреза при этом не должна превышать 4-5 мм (длина зоны сфинктеров МСДПК).

    Получение желчи из холедоха позволяет оценить ее визуальные характеристики (цвет, патологические примеси), а также, провести ее лабораторное клиническое исследование, бактериологический посев на стерильность и выполнить микроскопию в поляризованном свете (выявление микрокристаллов).

   Катетеризация БСДПК позволяет выявить или заподозрить внутриампулярные полиповидные образования. Однако трудность катетеризации не является достоверным признаком ни полипа сосочка, ни его стеноза, так как может быть обусловлена особенностью анатомии терминального отдела холедоха (резкий изгиб) или спазмом сфинктера после предшествующих манипуляций (приподнимание нависающей складки слизистой оболочки, пальпация БСДПК или ПС).

    Кроме того, спазм сфинктера изменяет пальпаторную характеристику сосочка (становится более плотным, что может вести к гипердиагностике опухоли или конкремента в ТОХ). Поэтому необходимо оценивать только "первое касание".

    Более достоверным признаком, позволяющим заподозрить стеноз БСДПК, является определение степени растяжимости тканей на папиллотомической струне. Для этого папиллотом вводят в устье до середины струны и натягивают ее. Нормальным является растяжение тканей БСДПК на 3 мм и более. При меньшей растяжимости, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз стеноза БСДПК, необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, папилломанометрию, оценить диаметр гепатикохоледоха, время эвакуации контрастного вещества из него и как окончательный способ диагностики - выполнить биопсию из терминального отдела холедоха после его рассечения.

    Существует мнение, что выполнение биопсии из БСДПК связано с опасностью возникновения панкреатита. При соблюдении определенных правил данная манипуляция вполне безопасна.