Юмор экзаменационные вопросы учебное пособие офтальмология расписание неврология фармакология дневник интерна интернатура новости РязГМУ концерты студенческая весна лечебный факультет Стоматология Спорт праздники Практическое руководство практическое пособие Турклуб THELEOS PDF Мисс РязГМУ нейрохирургия DjVu РязГМУ Рязань
   
Вторник, 27.10.2020, 12:08
Приветствую Вас абитуриент
Главная | Регистрация | Вход
Сайт студентов РязГМУ им. акад. И. П. Павлова
Главная » Статьи » Онкология и лучевая терапия

Лимфомы

В основу всех классификаций злокачественных лимфом легли представления о биологическом содержании и морфологических проявлениях дифференцировки лимфоцитов. К общепризнанным положениям можно отнести следующие:

1.                    Лимфоциты являются основой системы иммунитета, главная их функция заключается в формировании ответа на вторжение в организм биологически чужеродных субстанций.

2.                    Лимфоциты, пролиферирующие в костном мозге, являются некоммитированными и дифференцируются в первичных лимфоидных органах (в вилочковой железе и костном мозге), циркулируют в лимфатических сосудах, поселяясь во вторичных лимфоидных органах (л\у, селезенке, миндалинах, лимфоидных образованиях стенки ЖКТ, дыхательных путей, кожи и др.).

3.                    Т- и В- лимфоциты заселяют различные топографические зоны вторичных лимфоидных органов: н.п.В- лимфоциты располагаются в лимфоидных фолликулах и мякотных шнурах, а Т- лимфоциты – в паракортикальной зоне лимфатических узлов.

4.                    Лимфоциты способны к морфологическим проявлениям дедифференцировки (бласттрансформации) после соответствующего антигенного воздействия.

5.                    В- лимфоциты (малые лимфоциты) в ходе трансформации могут становиться пролимфоцитами с «расщеплёнными» ядрами и иммуннобластами, в итоге превращаясь в плазмоциты. Возможна обратная трансформация в малый лимфоцит (клетка иммунологической памяти). Подобно этому в паракортикальной зоне Т- лимфоциты могут трансформироваться в Т- иммунобласты, которые затем становятся эффекторными клетками иммуной системы ( helpers/inducers, suppressors/cytotoxic cells).

6.                    В- клетки формируют гуморальный иммунитет, Т- клетки – клеточный.

7.                    В- и Т- клетки могут быть точно идентифицированы иммунологическими методами и с помощью ДНК- анализа.

8.                    Соотношение В- и Т- лимфоцитов в крови, лимфатических узлах, селезёнке, миндалинах, костном мозге в нормальных условиях относительно постоянно.

 

Классификация всемирной организации здравоохранения

опухолей из лимфоидной ткани

Выраженная гетерогенность и объективная сложность диагностики злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, с одной стороны, и быстрое накопление знаний о молекулярно-генетических, цитогенетических, иммуно-морфологических, биохимических и клинических особенностях отдельных видов новообразований, с другой, обусловили необходимость расширения международного круга специалистов – онкологов, гематологов, патоморфологов, иммунологов, цитогенетиков и экспертов в области молекулярной генетики для решения вопроса о принятии окончательного варианта классификации лимфом.

Ведущие эксперты Европы и США провели большую совместную работу, и в конце 1999 г. медицинской общественности была представлена новая ВОЗ- классификация лимфоидных опухолей.

В состав объединённого комитета международной группы подготовки ВОЗ- классификации вошли такие выдающиеся учёные, как N. L. Harris (США), E. S. Jaffe (США), G. Deibold (Франция), G. Flandrin (Франция), H. K. Muller-Hemerlink (Германия), J. Vardiman (США), T. A. Lister (Великобритания), C. D. Bloomfield (США).

В рамках классификации выделены отдельные нозологические формы в зависимости от морфологии, иммунофенотипа, генетических маркеров и клинических признаков

 

 

Классификация ВОЗ

 

В- клеточные опухоли

 

Из предшественников В- клеток:

В- лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток – предшественников (В- клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток – предшественников).

 

В- клеточные опухоли из перифирических (зрелых) клеток

В- клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

В- клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Лимфоплазмоцитарная лимфома

Селезёночная лимфома маргинальной зоны

(+/- ворсинчатые лимфоциты)

Волосатоклеточный лейкоз

Плазмоклеточная миелома /  плазмоцитома

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны МАLT-типа

Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В-клетки)

Фолликулярная лимфома

Лимфома из клеток мантийной зоны

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома

лимфома, первично ассоциированная с выпотом

Лимфома/лейкоз Беркитта

 

Т- и НК-клеточные опухоли

Из предшественников Т-клеток

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток предшественников (острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток предшественников)

 

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых клеток)

Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз

Агрессивный НК-клеточный лейкоз

Т-клеточная лимфома/ лейкоз взрослых (HTLVI+)

Экстранодальная НК/Т-клеточная лимфома, назальный тип

Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

Гепатолиенальная гамма-бета Т-клеточная лимфома

Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

Грибовидный микоз/ синдром Сезари

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-клеточная, с первичным поражением кожи

Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-клеточная, с первичным системным поражением

 

Лимфома Ходжкина/болезнь Ходжкина

Нодулярный вариант болезни Ходжкина с лимфоидным преобладанием

Классические варианты болезни Ходжкина

Нодулярный склероз БХ (градации 1 и 2)

Классическая БХ с большим количеством лимфоцитов

Смешанноклеточный вариант БХ

Лимфоидное истощение БХ

 

P.S.Выделены наиболее распространенные виды опухолей

 

Опухоли из клеток-предшественников, независимо от того, растут ли они в виде изолированного узла или вовлекают в опухолевый процесс костный мозги/или периферическую кровь, биологически едины, хотя имеют различные клинические проявления. Острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома являются одним заболеванием с различной клинической картиной.

Опухоли из зрелых В-и Т/НК-клеток – В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз биологически един с лимфомой из малых лимфоцитов.

Фолликулярная лимфома. В ней различают 1 тип (из малых расщепленных клеток, FSC), 2 тип (из малых и больших клеток, FM), 3 тип ( из крупных клеток, FLC). У больных ФЛ 3-го типа чаще наблюдаются рецидивы и хуже показатель безрецидивной выживаемости, что можно нивелировать в случае применения в программах индукционной терапии пхт с антрациклинами.ФЛ 3-го типа не идентичны диффузной крупноклеточной лимфоме (ДККЛ). Частота их рецидивов по сравнению с ДККЛ выше, но показатели выживаемости лучше.

 

Для выделения типов ФЛ патоморфологи рекомендуют метод Берарда с подсчетом количества центробластов:

Тип 1: 0-5 центробластов в п.з.

Тип 2: 6-15

Тип 3: >15

При анализе гистологического препарата патоморфологи должны просматривать от 10 до 20 п.з. при большом увеличении микроскопа с подсчетом количества центробластов в различных фолликулах без предварительного отбора.

Наличие диффузных полей поражения существенно влияет на прогноз. Выделяют 3 подтипа:

Преимущественно фолликулярный (>75%п.з. относится к фолликулярному типу поражения)

Фолликулярный и диффузный(25%-75%)

Диффузный(<25%)

Области поражения, имеющие характер ДККЛ, д.б. оценены и классифицированы отдельно.

Вариантом предполагаемого описания и возможной терминологии может быть следующий пример: ФЛ 3-го типа (75%) с диффузной В-крупноклеточной лимфомой (25%).

 

ЛИМФОМЫ МАРГИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ (ЛМЗ, MALT)

Это лимфоидная опухоль, ассоциированная с Helicobacter pylori(HP), которая подвергается редукции после антибактериальной терапии, обеспечивающей эрадикацию НР.

 

В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз и лимфома из малых лимфоцитов являются разными стадиями одного заболевания.

 

 

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) является прогностически неблагоприятной при всех при всех вариантах.

 

 

Краткая клинико-патологическая характеристика наиболее часто встречающихся видов лимфом.

 

Диффузная В-крупноклеточная лимфома относится к опухолям с агрессивным течением и минимальными сроками выживаемости при отсутствии адекватной терапии.

ДККЛ – наиболее часто встречающийся вариант в группе ЗЛ и составляет 40%. Ежегодное увеличение числа больных ДККЛ колеблется от 3 до 4%, что связывают с ростом числа больных с различными нарушениями в иммунной системе. ДККЛ может возникать первично или быть результатом трансформации других вариантов лимфом: ФЛ, ЛМЛ, ЛКМЗ. Чаще всего ДККЛ возникают в лимфоидной ткани, но могут иметь и экстранодальную локализацию со специфической клиникой. Клинические особенности и прогноз во многом оперделяются анатомической зоной их возникновения. Все более острую проблему представляют первичные ДККЛ ЦНС, в т.ч. и у больных СПИДОМ, имеющие агрессивное течение и плохой прогноз. В то же время ДККЛ кожи протекают обычно доброкачественно.

Фолликулярные лимфомы являются вторыми по частоте опухолями в группе ЗЛ, составляя  в Европе и США от 30 до 40% в группе лимфоидных неоплазий, в то же время на Востоке они встречаются редко. Количество их также увеличивается, хотя и меньше, чем ДККЛ. В клинической практике встречается до 90% ФЛ 1-го и 2-го типов и 10% ФЛ 3-го типа.

Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) – это опухоли, имеющие «зрелый» посттимический иммунофенотип. Более 15% всех ЗЛ имеют Т-клеточное происхождение (в Европе 7%). Установлена связь заболевания с географическими регионами. Так, в странах Азии, Японии заболеваемость Т-клеточными лимфомами выше, чем В-клеточными и ассоциируется с инфекцией HTLV - 1.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (1,2%) (АИТКЛ) - наиболее распространенная в Европе Т-клеточная опухоль. Ранее это заболевание, сопровождавшееся  системной лимфаденопатией, лихорадкой, кожной сыпью, гипергаммаглобулинемией носило название «ангиоиммунобластная лимфаденопатия с диспротеинемией». В настоящее время с помощью молекулярно-генетических методов установлена ее опухолевая природа.

Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (ТЛЛВ) (менее 1% в Европе) составляет до 50% от всех лимфоидных неоплазий в эндемических областях Японии, центральной и южной Америки, южной Африки. Вызывается вирусом HTLV – 1. ТЛЛВ – быстро прогрессирующее системное заболевание, протекающее с ранней диссеминацией опухоли, распространеннной лимфаденопатией, гиперкальциемией, иммунодефицитом. Вирус передается с молоком матери, реже при сексуальном контакте и с препаратами крови.

Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (ХЛЛ/ЛМЛ) (лимфоцитарная лимфома) – лимфоидная опухоль обычно В-клеточного происхождения. Как правило, отмечается поражение лимфоузлов и костного мозга. Если в клинической картине доминирует лимфаденопатия и количество лейкоцитов в гемограмме не превышает 15*109/л, для обозначения заболевания применяется термин ЛМЛ. При развитии заболевания с преобладанием лейкоцитоза (лимфоцитоза) в отсутствии выраженной лимфаденопатии обычно диагностируется ХЛЛ. ХЛЛ – наиболее распространенная форма лейкоза (25%) и составляет 6,7% ЗЛ. ЛМЛ в 10-15% случаев трансформируются в ДККЛ.

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) имеет наиболее плохой прогноз и составляет 6% ЗЛ. Вовлечение костного мозга в опухолевый процесс выявляется у 50-82% больных.

Экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны (MALT - лимфомы) возникают из ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани (MALT) в многочисленных экстранодальных регионах: желудке, кишечнике, слюнных железах, респираторном тракте, щитовидной железе, тимусе, мочеполовом тракте, коже и др..Клинически они характеризуются тенденцией оставаться длительное время локализованными в пределах одного органа, что принципиально отличает их от нодальных лимфом. Эпидемиология гастроинтестинальных MALT-лимфом имеет географические особенности. Так, в западных странах частота их встречаемости находится в пределах 4-18% всех НЛ, а в странах Востока, где лимфомы вообще являются наиболее часто встречающейся патологией, в 25% случаев.

Гастроинтестинальные MALT-лимфомы чаще развиваются в желудке и терминальном отделе подвздошной кишки. Исследованиями доказана этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии MALT-лимфом желудка.

Лимфома/лейкоз Беркитта редко встречается у взрослых и часто у детей (35-45% случаев ЛБ). ЛБ относится к одному из видов лимфом, наиболее часто встречающихся у больных СПИДом (30% в группе лимфом при СПИДе).

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-клеточная (АККЛ) составляет 2% в группе НЛ. При адекватном лечении заболевание имеет благоприятный прогноз, сравнимый только с MALT-лимфомами.

Лимфобластная лимфома/лейкоз (ЛБЛ) – опухоль из Т- и В-клеток-предшественников, морфологически не дифференциируемая от острого лимфобластного лейкоза. ЛБЛ встречается относительно редко (1,7% ЗЛ). Среди больных преобладают дети или взрослые до 30 лет, чаще мужского пола. Обычно диагностируется в III-IV стадиях. Характерно агрессивное течение заболевания с вовлечением в опухолевый процесс переднего средостения (70%), костного мозга, периферической крови. Нередко встречается поражение ЦНС и яичка. Первичное вовлечение лептоменингеальных оболочек выявляется не более чем в 10% случаев и, как правило, развивается в процессе прогрессирования заболевания.

Болезнь/лимфома Ходжкина составляет 16% всех лимфоидных неоплазий. Заболеваемость колеблется в пределах 3-6% и имеет 2 пика: в возрасте 25-30 лет и в 65-70 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Выделяют 5 морфологических варианта БХ.

Нодулярносклеротический вариант (НС) составляет 75% случаев Бх, чаще встречается у женщин

Смешанно-клеточный вариант составляет 20-30% БХ. Ск-вариант чаще всего ассоциируется с ВЭБ-инфекцией.

Лимфоидное истощение (ЛИ) наименее распространенный вариант, встречается в 1-2% всех случаев БХ. Без иммунофенотипирования дифференциальный диагноз с ДККЛ, АККЛ и рядом других опухолей проблематичен.

Лимфоидное преобладание встречается в 3-5% случаев БХ. При нем не встречаются клетки РШ, но определяются атипические L&H или «попкорн»-клетки.

Классическая БХ с большим количеством лимфоцитов. Встречается редко.
Категория: Онкология и лучевая терапия | Добавил: Креатив (22.07.2008)
Просмотров: 17025 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright WEB студия Shygolev.ru - РязГМУ имени академика И.П. Павлова © 2020