Юмор экзаменационные вопросы учебное пособие офтальмология расписание неврология фармакология дневник интерна интернатура новости РязГМУ концерты студенческая весна лечебный факультет Стоматология Спорт праздники Практическое руководство практическое пособие Турклуб THELEOS PDF Мисс РязГМУ нейрохирургия DjVu РязГМУ Рязань
   
Четверг, 22.10.2020, 09:28
Приветствую Вас абитуриент
Главная | Регистрация | Вход
Сайт студентов РязГМУ им. акад. И. П. Павлова
Главная » Статьи » Онкология и лучевая терапия

Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез занимают 1-5% в статистике онкозаболеваемости. На протяжении многих лет эти цифры довольно-таки стабильны и не имеют тен-денции к снижению. Этиологические факторы до настоящего времени остаются невыясненными, хотя можно предположить определенное влияние воспалитель-ных изменений в железе, алиментарных факторов, гормональных нарушений. Имеется определенная ассоциация между воздействием ионизирующей радиации на область головы и шеи и развитием опухолей слюнных желез. Использование табака может играть роль в возникновении эпидермоидного рака. 
Различают следующие опухоли слюнных желез:
1. АДЕНОМЫ (различают 13 гистологических вариантов аденом, но самой час-той является смешанная опухоль, которая в 90% случаев развивается в около-ушной железе)
2. КАРЦИНОМЫ (18 гистологических вариантов. Об основных из них будет ска-зано ниже)
3. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
5. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
6. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
7. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ, к которым относятся:
1) Сиалоаденоз
2) Онкоцитоз
3) Некротическая слюнная метаплазия
4) Доброкачественное лифоэпителиальное поражение
5) Киста слюнной железы
6) Хронический склерозирующий сиалоаденит подчелюстной слюнной железы (опухоль Кютнера)
7) Кистозная лимфоидная гиперплазия в AIDS.
(чаще других встречаются кисты, хронический сиалоаденит и доброкачественное лимфоэпителиальное поражение)

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Опухоли слюнных желез встречаются как в главных слюнных железах (око-лоушной, подчелюстной, и подъязычной), так и в малых слюнных железах (слизи-стой полости рта, неба, язычка, дна полости рта, корня языка, ретромолярной об-ласти, ретротонзилярной области, глотки, гортани и околоносовых пазух).  Околоушная слюнная железа чаще всего среди главных желез поражается опухо-левым процессом, а нёбо – место, где чаще всего возникают опухоли малых слюн-ных желез. Приблизительно от 20 % до 25 % опухолей околоушной слюнной же-лезы, от 35 % до 40 % опухолей подчелюстной слюнной железы, 50 % опухолей малых слюнных желез твердого неба, и от 95 % до 100 % опухолей подъязычной слюнной железы злокачественны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Больные обычно обнаруживают опухоль, когда она достигает размеров 1,5-2,0 см. Новообразования развиваются безболезненно и медленно, иногда в тече-нии десятков лет. Наиболее часто встречаемая смешанная опухоль при физикаль-ном обследовании определяется как смещаемое или ограниченно смещаемое, с гладкой или крупнобугристой поверхностью образование. Кожа в опухолевый процесс, как правило, не вовлекается. То же можно сказать и о лицевом нерве.
 В большинстве случаев обращение к врачу откладывается. Больных застав-ляют обращаться за медицинской помощью боли или другие ощущения в области опухоли, а также ускорение ее роста.
 На начальных стадиях клиника злокачественных опухолей мало отличается от клиники доброкачественных новообразований. В большинстве случаев сме-щаемость опухоли в начальном периоде не нарушена, видимо, из-за сохранившей-ся смещаемости самой слюнной железы. Однако иногда, почти одновременно с появлением опухоли отмечаются краснота кожи и инфильтрация подкожной клет-чатки, ушной раковины, быстро распространяющаяся на нижнюю челюсть и под основание черепа. По мере роста опухоли смещаемость ее начинает ограничивать-ся; присоединение болей в области слюнной железы, а также инфильтрация кожи и поражение лицевого нерва (при опухолях околоушной железы) свидетельствуют о злокачественности новообразования. Появление увеличенных, плотных лимфа-тических узлов на шее свидетельствует о наличии лимфогенного метастазирова-ния.
 Отдельную группу составляют опухоли локализующиеся в глоточном отро-стке околоушной опухолей обычно медленное. Лицевой нерв в процесс не вовле-кается. Появляется неловкость или затруднение при глотании. Снаружи опухоль не определяется, может быть лишь припухлость в околоушной области. Со сторо-ны полости рта обнаруживается характерный признак – деформация глоточной стенки за счет выбухания опухоли. Слизистая оболочка обычно не изменена. Зло-качественные опухоли глоточного отростка сопровождаются болями. Опухоль, несмотря на медленное течение, довольно быстро инфильтрирует слизистую обо-лочку глотки – образуется распадающаяся язва со зловонным запахом. Затем опу-холь прорастает окружающие ткани, лицевой нерв. Обычно такие больные обра-щаются к врачу, когда опухоли уже неоперабельны.
Клиническое течение опухолей малых слюнных желез крайне разнообразно и зависит, прежде всего, от их локализации.

ДИАГНОСТИКА
 В основе диагностики опухолей слюнных желез лежат сбор анемнестиче-ских данных и результаты физикального обследования (о чем говорилось выше). Однако основываться только на характере клинического течения недостаточно, так как различные опухоли и опухолеподобные процессы имеют сходное клини-ческое течение. Необходимы дополнительные исследования.
 Ведущим из них является пункция опухоли и увеличенных шейных лимфа-тических узлов с последующим цитологическим исследованием полученного ма-териала, что является обязательной диагностической процедурой.
 Для дифференциальной диагностики и уточнения степени распространенно-сти опухолевого процесса выполняются рентгенография черепа, контрастная сиа-лография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование. Последнее позволяет, помимо оценки первичной опухоли, выявить неопределяемые пальпаторно шейные лимфатические узлы. Контрастная сиало-графия может оказать помощь в дифференциальной диагностике опухолевой и не-опухолевой патологии слюнных желез. Рентгенография черепа, компьютерная или магнитно-резонансная томография особенно ценны при определения инвазии опу-холи в соседние структуры. Нельзя забывать о рентгеновском исследовании орга-нов грудной клетки, которая может выявить метастатическое поражение органов грудной клетки.
 


РАК СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ГИСТОЛОГЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Злокачественные опухоли слюнных желез разделены гистологически на низко-злокачественные и высокозлокачественные. 
Низкозлокачественные:
Ацинозноклеточная карцинома
Мукоэпидермоидная карцинома 1 и 2 степени злокачественности
Высокозлокачественные:
Мукоэпидермоидная карцинома 3 степени злокачественности
Аденокарцинома; плохо дифференцированная carcinoma; anaplastic carcinoma
Чешуйчатоклеточная карцинома
Злокачественные смешанные опухоли
Аденокистозная карцинома
Мукоэпидермоидная карцинома и аденокарцинома встречаются наиболее часто, за ними следует аденокистозная карцинома.

ИНФОРМАЦИЯ О СТАДИИ
Опухоли главных слюнных гланд стадируются согласно размеру; подвижно-сти; и, в околоушных опухолях, в зависимости от вовлечения лицевого нерва. [1-4] Диагностических визуализирующие процедуры могут использоваться в стадиро-вании. Магнитно-резонансная томография (MRI) имеет преимущество по сравне-нию с компьютерной томографией (CT) в обнаружении и локализации головы и опухолей шеи и различия лимфатических узлов от кровеносных сосудов. Вовле-чение костей лучше визуализируемое CT. MRI может давать дополнительную ин-формацию относительно мягкотканного распространения, особенно глубокого до-ли. 
Американский Объединенный Комитет по Раку (AJCC) обозначил организа-цию в соответствии с TNM классификацией. [1997 г.]
Первичная опухоль (T)
TX: Первичная опухоль не может быть оценена
T0: Нет данных о первичной опухоли
T1: Опухоль 2 cm или меньше в самом большом измерении без распростране-ния за пределы железы
T2: Опухоль больше чем 2 cm но не больше чем 4 cm в самом большом измере-нии без распространения за пределы железы
T3: Опухоль, имеющая распространение за пределы железы, вовлечения лице-вого нерва и-или больше чем 4 cm но не больше чем 6 cm в самом большом из-мерении
T4: Опухоль распространяется на основание черепа, лицевой нерв, и-или пре-вышает 6 cm в самом большом измерении
Региональные узлы лимфы (N)
NX: Региональные узлы лимфы не могут быть оценены
N0: нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
N1: Метастаз в единственном ipsilateral узле лимфы, 3 cm или меньше в самом большом измерении
N2: Метастаз в единственном ipsilateral узле лимфы, больше чем 3 cm но не больше чем 6 cm в самом большом измерении, или в множественных ipsilateral лимфатических узлах, каждый из которых не более 6 cm в самом большом из-мерении, или в двусторонних или contralateral узлах лимфы, каждый из кото-рых не более 6 cm в самом большом измерении
N2a: Метастаз в единственном(отдельном) ipsilateral узле лимфы больше чем 3 cm но не больше чем 6 cm в самом большом измерении
N2b: Метастаз в многократных ipsilateral узлах лимфы, каждый из которых не более 6 cm в самом большом измерении
N2c: Метастаз в двусторонних или contralateral узлах лимфы, ни один больше чем 6 cm в самом большом измерении
N3: Метастаз в узле лимфы больше чем 6 cm в самом большом измерении
Отдаленный метастаз (M)
MX: Отдаленный метастаз не может быть оценен
M0: нет данных за отдаленные метастазы
M1: Отдаленный метастаз

КРАТКИЙ ОБЗОР  МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение доброкачественных опухолей слюнных желез – хирургическое. Опу-холи небольших размеров, поверхностные, являются показанием к выполнению резекции околоушной железы; при больших размерах или рецидивных опухолях выполняется субтотальная резекция околоушной железы в плоскости расположе-ния ветвей лицевого нерва или тотальная паротидэктомия с сохранением нерва. При опухоли глоточного отростка – его резекция. Доброкачественные опухоли подчелюстной и малых слюнных желез как правило удаляются вместе с соответ-ствующей железой. Доброкачественные опухоли подъязычной слюнной железы в нашей практике не встречались.
Лечение злокачественных опухолей слюнных желез
Ранняя стадия низкозлокачественных опухолей слюнных желез обычно изле-чима при помощи одного адекватно выполненного хирургического вмешательст-ва. Прогноз более благоприятен, когда опухоли находятся в главных слюнных же-лезах, особенно в околоушной; менее благоприятен при локализации опухоли в подчелюстной; и наименее благоприятен - в подъязычной или малых слюнных железах. Большие опухоли или высокозлокачественные опухоли имеют более не-благоприятный прогноз, и при них лучшие результаты достигаются при комбина-ции операции с послеоперационной лучевой терапией.  Прогноз также зависит от железы, в которой возникают опухоли; гистологического строения; степени злокачественности; стадии; и от того, вовлекает ли опухоль лицевой нерв, имеет ли фиксацию к коже или глубоким структурам, распространилась ли к лимфатиче-ским узлам, имеются ли отдаленные метастазы. Периневральная инвазия мо-жет также иметь место, особенно при высокозлокачественной аденокистозной карциноме, и должна быть распознана и пролечена. 
Минимальная объем лечения для низкозлокачественных опухолей поверхно-стной части околоушной слюнной железы (Т1) - поверхностная паротодэктомия (субтотальная резекция околоушной слюнной железы в плоскости лицевого нерва) – рекомендация американских онкологов. Во всех других ситуаций чаще применя-ется тотальная паротидэктомия с сохранением или без сохранения лицевого нерва (некоторые онкологи тотальную паротидэктомию с сохранением лицевого нерва считают минимальным объемом вмешательства при злокачественных опухолях околоушной слюнной железы). Лицевой нерв или его ветви должны быть резеци-рованы, если вовлечены в опухоль; восстановление нерва может быть сделано од-новременно.
Пациентам, имеющим метастазы в регионарные лимфатические узлы, должна быть выполнена лимфаденэктомия, как часть начальной хирургической процеду-ры. Если метастатические лимфатические узлы фиксированы к внутренней ярем-ной вене выполняется операция Крайля (Крайль – американский хирург впервые предложивший эту операцию в 1906 г.). В случае отсутствия такой фиксации воз-можно выполнение шейной фасциально-футлярной лимфаденэктомии (основное отличие данной операции в том, что не удаляются кивательная мышца и внутрен-няя яремная вена). Адъювантная лучевая терапия для опухолей с метастазами в шейные лимфатические узлы может уменьшить вероятность местного рецидива.
Достоверно отмечено, что послеоперационная лучевая терапия улучшает ре-зультаты хирургического лечения, особенно для высокозлокачественных опухо-лей, а также в тех случаях, когда края резекции близко от опухоли или резекция выполнена по ее краю (ряд онкологов отдает предпочтение предоперационной лу-чевой терапии).  Клинических испытания проведенные в Соединенных Шта-тах и Англии, указывают, что терапия быстрыми нейтронами улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов с нерезектабельными опухо-лями и при рецидивах опухоли.  Но даже в США ограничены возможности по использованию быстрых нейтронов в терапевтических целях. Гамма-терапия в режиме ускоренного гиперфракционирования также позволяет обеспечивать дли-тельный локальный контроль.

При IV стадии и рецидивном раке слюнных желез лечение носит паллиативный характер.
В сравнении с традиционной лучевой терапией большей эффективностью об-ладают быстрые нейтроны и гамма-терапия в режиме гиперфракционирования. Несмотря на отсутствие высокоэффективных химиопрепаратов, пациенты дан-ной группы могут быть отзывчивы к агрессивным комбинациям химиотерапии и радиации. При наличии отдаленных метастазов пациенты могут рассматриваться в качестве кандидатов на проведение химиотерпии такими препаратами, как доксо-рубицин, цисплатин, циклофосфамид, и фторурацил, как единственные агенты (монотерапия), так и в различных комбинациях.
Категория: Онкология и лучевая терапия | Добавил: Креатив (22.07.2008)
Просмотров: 20811 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright WEB студия Shygolev.ru - РязГМУ имени академика И.П. Павлова © 2020