Рак слизистой оболочки полости рта представлен группой злокачественных новообразований, в которую входят рак языка, слизистой дна полости рта, щек, твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти. Слизистая оболочка полости рта и под­лежащие ткани представляют анатоми­чески сложную область, что обуслов­ливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей.

Заболеваемость. Среди злока­чественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте зани­мает одно из первых мест. По последним данным заболеваемость раком слизистой оболочки полос­ти рта в 1999 г. составила у мужчин - 10,5, у женщин - 1,7 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости злокачес­твенными новообразованиями данная патология в 1999 г. занимала: у муж­чин - 5-е, у женщин – 8-е место. Смер­тность от рака слизистой оболочки полости рта в 1999 г. составила: у муж­чин около 5, у женщин около 1 на 100 000 жителей.

Возрастно-половые особенности. Рак органов полости рта развивает­ся у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у жен­щин. В Норвегии и Финляндии рак языка с одинаковой частотой встреча­ется у мужчин и женщин, а в Англии соотношение мужчин и женщин по это­му показателю составляет 3:1, в США -4:1, во Франции - 7:1. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Однако рак органов полости рта неред­ко встречается и у молодых людей, опи­саны заболевания даже у 4-летних де­тей.

Локализация. Наиболее частой формой рака полости рта является рак языка. Он встречается у 50-60% заболевших. Рак дна полости рта встречается у 20-35% больных. У 8-10% больных новообразование локализуется на щеке, еще реже – на слизистой оболочке альвеолярного отростка (6%), мягком небе (4%).

Предраковые заболевания. В полости рта предраковые процессы развивают­ся довольно часто. Облигатным предраком (с высокой частотой озлокачествления) является болезнь Боуэна. На слизистых имеет вид желтовато-коричневых бляшек с неровной поверхностью. При гистологическом исследовании часто обнаруживают атипические клетки. На этом основании болезнь Боуэна рассматривают как рак in situ.

            К факультативным предракам (с малой частотой озлокачествления) относят веррукозную и язвенную лейкоплакии, папилломатоз, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и красного плоского ли­шая, послелучевой стоматит.

Лейкоплакия - плоские бело­ватые участки слизистой оболочки. При ощупывании эти участки гладкие и мяг­кие. Плоские лейкоплакии иногда мо­гут не изменяться в течении многих ме­сяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь. Лейкокератоз - разрастания плоского эпителия, поверхностные слои которо­го имеют склонность к ороговению, а глубокие - к разрастанию полиморф­ных клеток с митозами. При осмотре эти разрастания обычно выглядят как разной формы и величины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой оболочкой языка, щеки и мяг­кого неба. При ощупывании участка лейкокератоза определяются плотноватая консистенция, шерохова­тая поверхность. Часто на таких участ­ках можно видеть бородавчатые разрас­тания или трещины и изъязвления, весь­ма подозрительные на рак. Два указан­ных предраковых заболевания слизис­той оболочки полости рта клинически могут проявляться в виде диффузной и очаговой формы.

Папилломатоз - сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпи­телием. В большинстве случаев папилломы развиваются при усиленном раз­витии лейкокератоза, поэтому эпителий папиллом склонен к ороговению и име­ет белесоватую окраску. Часто в папилломах появляются воспаление, некроз и изъязвление.

Необходимо еще учитывать хро­нические язвы и трещины, появляю­щихся от пролежней, вызванных пло­хо подогнанными зубными протезами, от частых повреждений корнями, ос­трыми краями кариозных зубов, мно­гократных прикусываний слизистой оболочки и т. д.

В развитии рака слизистой оболоч­ки полости рта из названных предопу­холевых заболеваний значительную роль играют неблагоприятные факто­ры. К ним относятся курение, разнооб­разные инфекционно-токсические про­цессы, раздражающие факторы (алко­голь, кислоты, пряности, горячая пища, употребление наса, жевание бетеля и др.). Кариозные зубы и плохо изготовленные зубные протезы, пломбы из неоднородных металлов, отложения зубного камня, неудовлетворительный уход за зубами, способствующий постоянному присутствию бактериальной инфекции в подлости рта, оказывают существенное влияние на возникновение предраковых заболеваний и рака полости рта. Поэтому устранение влияния не­благоприятных факторов и одновре­менное лечение предраковых заболева­ний нужно рассматривать как проф­илактику рака органов полости рта.  Следует придавать большое значение санации полости рта и исправлению зубных протезов.

Лечение предраковых заболеваний хирургическое - иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция. Операцию вы­полняют отступя на 5 мм от края пора­жения. Если предраковый процесс охва­тил значительную часть органа, мож­но произвести поэтапную криодеструкцию или электрокоагуляцию отдельных участков поражения. В тех случаях, ког­да возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консер­вативное лечение в течение 10-15 дней оказалось безрезультатным, следует за­подозрить рак. И поскольку иногда трудно диагностировать начало разви­тия рака, то в этих случаях следует про­вести цитологический анализ пунктата и отпечатков или биопсию, которая не­редко может быть осуществлена путем иссечения очага поражения в пределах здоровых тканей.

Гистологическое строение. Большинство раков полости рта имеют строение плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки. Редко встречается аденокарцинома, развивающаяся из эпителия малых слюнных желез. Крайне редко встречаются меланомы и саркомы.

Клиническое течение злокачественно­го процесса. Начальный период разви­тия рака органов полости рта часто ха­рактеризуется бессимптомным течени­ем: появляются безболезненные узелки, поверхностные язвы или трещины, они постепенно увеличиваются. Редко при­ходится наблюдать больных, которые жалуются на боли в ранней фазе разви­тия рака. Однако вскоре начинают по­являться различные признаки заболева­ния: боли, кровотечения, саливация, неприятный запах изо рта. Все эти признаки обусловливаются нарушением целостности слизистой оболочки, при­соединением вторичной инфекции и другими анатомическими и функцио­нальными нарушениями.

Выделяют 3 пери­ода развития рака органов полости рта: начальный, развитой и период за­пущенности.     

Начальный период. В это время больные чаще всего отмечают не­привычные ощущения в зоне патологи­ческого очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные из­менения: уплотнение слизистой оболоч­ки, подлежащих тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и др. В этом периоде нуж­но очень тщательно осматривать орга­ны ротовой полости, так как установ­лено, что почти в 10 % случаев при пер­вых обращениях к врачу местные пора­жения слизистой оболочки не были вы­явлены.

 Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются при­мерно у 25 % больных. Однако, больше чем в 50% случаев, боли связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто это наблюдается при раке задних отделов полости рта и аль­веолярного края челюсти. Нередко вни­мание врачей направляется по ложно­му пути.

В начальном периоде развития рака органов полости рта выделяют три анатомические формы: а) язвенную; б) узловую; в) папиллярную. Язвенная форма наблюдается наиболее часто, причем одинаково часто отмечается как быстрое, так и медленное увеличе­ние язвы. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это относится и к следующим формам. Узловая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с бе­лесоватыми пятнами вокруг или за­твердением в подлежащих тканях. В последнем случае слизистая оболочка над затвердением может быть не изме­ненной. Уплотнения, как правило, име­ют четкие границы, развиваются быс­трее, чем язвенная форма. Для папиллярной формы характерно появление плотных выростов над слизистой обо­лочкой. Выросты часто покрыты неиз­мененной слизистой оболочкой, разви­ваются бистро.

Таким образом, рак органов полос­ти рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в началь­ном периоде развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются зкзо- или эндофитные формы опухолей с деструк­тивными или продуктивными измене­ниями.

Развитой период характеризуется появлением многочисленных симпто­мов. Почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иног­да, даже при больших опухолях, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный ха­рактер или иррадиируют в ту или иную область головы, чаще в ухо, височную область. Обычно усиливается салива­ция в результате раздражения слизис­той оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зло­вонный запах изо рта - спутник рас­пада и инфицирования опухоли. Пере­численные симптомы встречаются на­иболее часто.

В развитом периоде рака слизистой оболочки полости рта выделяют две анатомические формы, которые в свою очередь также подразделяются на не­сколько групп.

I.                    Экэофитная форма:

 а) папиллярный рак представлен опухолью грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами. Такие опухоли имеют четкие границы, распола­гаются поверхностно и наблюдаются у 25 % всех больных;

 б) язвенный рак встречается в 30% случаев: характеризуется наличи­ем язвы с краевым опухолевым валиком активно­го роста. Несмотря на увеличение язвы последняя всеже остается поверхностной, а опухолевый ва­лик как бы ограничивает процесс. В дальнейшем язва увеличивается и становится похожей на кра­тер. Однако долгое время она остается отграни­ченной; такое состояние не может расцениваться как проявление инфильтрирующего роста. Язва обычно образуется в результате распада центральных или поверхностных участков опухоли.

Эндофитная форма:

 а) язвенно-инфильтративная форма встречается часто (|> 41,1 % случаев). Обычно язва располага­ется в массивном опухолевом инфильтрате. Гра­ницы инфильтрата определить невозможно, он распространяется на глубокие ткани. Язвы часто принимают вид глубоких щелей. Иногда они не­велики и тогда опухоль имеет сходство со следу­ющим анатомическим видом;

 6) инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением. Слизистая оболочка при этих реже встре­чающихся (6,1%), но исключительно злокачественных новообразованиях не изъязвляется.

Подразделение рака органов полос­ти рта на анатомические формы преследует  цель уточнения характера ро­ста опухоли и определения лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли, характеризующи­еся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные с отграниченным типом роста.

Период запущенности. Рак органов полости рта быстро распрос­траняется, опухоль разрушает окружа­ющие ткани и должна быть отнесена к опухолям, которые мы считаем исклю­чительно агрессивными, злокачествен­ными. Рак языка быстро инфильтриру­ет дно полости рта; рак слизистой обо­лочки альвеолярной части нижней че­люсти - костную ткань, щеку, дно пол­ости рта; рак щеки - кожу и т. д. Ис­ключительно злокачественное течение имеет рак корня языка, распространя­ющийся на глотку и небные дужки. Сле­дует отметить, что рак слизистой обо­лочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней. .Лечить злокачественные опухоли образований задней половины полости рта также значительно труднее.

Рак языка. Эта опухоль чаще разви­вается в средней трети боковой повер­хности (62-70 % случаев) и в корне язы­ка(27%). Значительно реже она возникает на нижней поверхности языка, редко - на дорсальной поверхности и кончике. Опухоль отличается быстрой скоростью роста, склонна к регионарному метастазированию. Опухоли задней трети языка текут более злокачественно.

Рак дна полости рта. Составляет свыше 20% раков полости рта. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез.

При ранних стадиях развития дна полости рта больные за медицинской помощью обращаются редко. Чаще приходится встречаться с процессами, к которым присоединилась вторичная инфекция и которые сопровождаются болью. Нередко при первом обращении определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и  дно полости рта. В этом же периоде примерно у 30 % больных выявляются регионарные метастазы.

Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще развиваются злока­чественные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома - ци-линдрома, аденокарцинома). Плоскоклеточныи рак на твердом небе развивается редко. На мягком небе но­вообразования из малых слюнных же­лез наблюдаются редко, и большинст­во опухолей составляет плоскоклеточный рак. Такая морфологическая осо­бенность опухолей твердого и мягкого неба в значительной мере отражается на их клиническом течении.

Плоскоклеточныи рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызыва­ет неприятные ощущения или боли. Больные обычно быстро обращаются к врачам, когда опухоль еще небольшая. Новообразования из малых слюнных желез длительное время остаются ин­капсулированными, достигая иногда больших размеров. У таких больных первая и основная жалоба - наличие опухоли на твердом небе. По мере уве­личения новообразования усиливается давление на слизистую оболочку, появ­ляется участок изъязвления, присоеди­няется инфекция и возникают боли. Следует иметь в виду, что аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в первоначальный период длитель­ное время имеют сходство и сохраняют тенденцию к инкапсулированному ро­сту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры.

Рак слизистой оболочки альвеолярно­го отростка верхней челюсти и альвео­лярной части нижней челюсти. Почти всегда эти опухоли имеют стро­ение плоскоклеточного рака, проявля­ют себя довольно рано, так как в про­цесс вовлекаются зубы и появляется зуб­ная боль. Нередко даже по поводу этих болей производятся лечение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способствует распространению злока­чественной опухоли в зубную лунку,а затем в кость. В начальном периоде опу­холь обычно локальная, при дотрагивании она кровоточит. Инфильтрация подлежащей костной ткани происходит спустя несколько месяцев и должна рас­сматриваться как позднее проявление заболевания. Степень распространения опухоли на кость определяется рентге­нологически, однако нужно иметь в виду, что нередко хронические заболе­вания зубов также вызывают деминерализацию костной ткани. Рак десен в за­висимости от локализации распростра­няется также на слизистую оболочку щеки, неба или дна полости рта. Регионарное метастазирование наблюдается рано и диагностируется примерно у 30 °о больных.

Регионарное метастазирование. Рак органов полости рта обычно рано ме-тастазирует в поверхностные и глубо­кие лимфатические узлы шеи. По раз­личным данным, частота регионарного метастазирования при всех стадиях распространенности рака составляет 40-76 %.

Частота регионарного метастазирования, а также локали­зация метастазов во многом зависят от локализации рака в полости рта и осо­бенностей лимфообращения органа. При раке среднебоковых по­верхностей и кончика языка метастази­рование чаще происходит в поднижнечелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней пол­овины языка метастазирует значитель­но чаще и быстрее, чем передней, метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах. По данным различных авторов, метастазы на шее при раке передней полови­ны языка диагностируются в 35-45 %, при раке задней половины - в 70-75 % случаев.

При раке слизистой оболочки щеки. дна полости рта и альвеолярной части нижней челюсти метастазирование про­исходит чаще в поднижнечелюстные лимфатические узлы. В подбородочных узлах метастазы наблюдаются реже и встречаются при раке передних отделов указанных органов. Рак задних отделов метастазирует чаще в средние и верхние яремные лимфатические узлы. Из опу­холей, располагающихся на внутренней поверхности десен, метастазирование происходит еще в позадиглоточные узлы.

При раке языка и других органов полости рта наблюдается этапность ме­тастазирования, отмечаются случаи развития контрлатеральных и двусто­ронних метастазов на шее. При раке слизистой оболочки полости рта могут быть поражены любые лимфати­ческие узлы шеи.

В вопросах диагностики регионарного метастазирования рака органов пол­ости рта, так же как и в распознавании первичной опухоли, кроме общеклини­ческих диагностических приемов, нуж­но использовать цитологическое ис­следование пунктата.

В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко. Среди больных раком органов полости рта отдаленные метастазы наблюдаются в 1-5 % случа­ев.

Определение степени распространен­ности рака слизистой оболочки полос­ти рта по системе ТММ производится согласно классификации Международ­ного комитета, созданной в 1973 г. и подтвержденной в 1978 г. и в 1987 г. (ва­рианты). Вариант 1987 г. исходит из следующих анатомических областей и частей.

ПОЛОСТЬ РТА 1. Слизистая оболочка рта:

а - слизистая оболочка поверхности верхней и нижней губ:

б - слизистая оболочка поверхности щек;

в ретромолярная часть;

г - преддверие рта (верхнее и нижнее).

2. Альвеолярный отросток верхней челюсти и десна.

3. Альвеолярная часть нижней челюсти и дес­на.

4. Твердое небо.

5.Язык:

а - спинка и боковые края кпереди от валико-образных сосочков (передние две трети);

б - нижняя поверхность 6. Дно полости рта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТNМ

Т ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ.

 Тх - Недостаточно данных для оценки первич­ной опухоли.

ТО - Первичная опухоль не наблюдается.

 Тis - Преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

Т1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении

 Т2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении

 ТЗ - Опухоль более 4 см в наибольшем измере­нии.

Т4 - Опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глубокие мышцы языка, максил-лярный синус, кожу шеи.

N  - регионарные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.

N2 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении (N2а) или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении (N2b), или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении (N2c).

N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

M0 – признаков метастазов во внутренние органы нет

М1 – имеются отдаленные метастазы

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

 Стадия 0       Тis      N0        М0

 Стадия I        Т1       N0       М0

 Стадия II       Т2        N0       М0

 Стадия III      ТЗ        N0       М0

                Т1.Т2.ТЗ     N1       М0

Стадия IV      Т4      N0,N1   М0

 Любая Т       N2,NЗ   М0

Любая Т   Любая N    M1

Рак органов полости рта в связи с описанными выше особенностями кли­нического течения часто очень рано ста­новится запущенным. Среди других причин запущенности следует указать на ошибочность диагностики, отрица­тельные заключения биопсии, медлен­ное клиническое обследование и нера­дикальное лечение. Количество больных с запущенными стадиями заболевания впервые обратившихся к врачу со­ставляет  70-40 %.
Дифференциальную ди­агностику рака языка и слизистой оболочки полости рта чаще приходит­ся проводить с опухолями, развившими­ся из малых слюнных желез, и воспали­тельными процессами, реже - с сифили­сом, туберкулезом, зобом корня языка.

Новообразования малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпи-дермоидная опухоль и др.) встречаются редко и локализуются обычно в задних отделах языка. Растут они медленно и чаще сбоку от средней линии языка или реже - посередине, имеют округлую фор­му и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. На ощупь такие опухоли чаще плотные. Их диагностика не всег­да легка, поставить диагноз часто по­могают результаты цитологического исследования пунктата. Воспалитель­ные процессы обычно развиваются пос­ле травмы рыбьей косточкой или дру­гим инородным телом и протекают по­верхностно с образованием (чаще) бо­лезненного инфильтрата. Под влияни­ем противовоспалительного лечения та­кие неспецифические инфильтраты до­вольно быстро уменьшаются.

Сифилис и туберкулез языка наблю­дается крайне редко. Сифилитический инфильтрат или язва обычно диагнос­тируется при исследовании крови на специфические реакции. Туберкулезные язвы языка развиваются на спинке язы­ка у больных туберкулезом легких. Ука­занные специфические воспалительные процессы должны быть подтверждены результатами гистологического иссле­дования биопсийного материала.

Лечение рака слизистой оболочки пол­ости рта. Лечение больных раком сли­зистой оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лече­ние первичного рака и лечение регионарных метастазов.

Лечение первичного рака является первым этапом. Для лечения первичного новообразования использу­ют лучевой, комбинированный и хирур­гический методы.

Лучевой метод является од­ним из самых распространенных. Он применяется у 90 % больных с опухоля­ми органов полости рта, причем у 72 % -в качестве самостоятельного метода. Так, при первичном раке подвижной части языка, соответствующим I и II стадиям (Т1 и Т2), использование тра­диционных методик лучевой терапии позволяет в течение 5 лет излечить со­ответственно 70-85 % и 38-56 % боль­ных. При раке I стадии дна полости рта в течение 5 лет излечи­ваются 53-66 %, а II стадии - 43-46 %, при раке щеки - соответственно 81 и 61 % больных. Обычно применяют сочетанную лучевую терапию. На первом этапе проводят дистанционную лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного лимфооттока, а на втором этапе проводят внутритканевую радиотерапию   Пя­тилетние результаты лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта III стадии (ТЗМОМО и ТЗМ1МО) значи­тельно хуже - 16-25 %. Выздоровление при IV стадии за­болевания невозможно и облучение име­ет только паллиативный характер.

Радиологами ведется интенсивный поиск путей повышения возможностей и расширения диапазона применения лучевого метода лечения. В результате использования гипербарической оксигенации 5-летняя выживаемость боль­ных с раковыми опухолями различных локализаций повысилась с 36,8 до 45,3% .

Отмечается появ­ление новых возможностей контактной нейтронной терапии с использованием источника калифорния. “Подключение” к облучению приема метронидазола также позволяет достоверно улучшить ближайшие результаты лече­ния. При небольших опухолевых про­цессах возможно применение бетатро­на. Выяви­лась перспективность использования локальной гипертермии в сочетании с лучевой терапией. Непосредственное излечение было получено даже при радиорезистентных и рецидивных формах рака сли­зистой оболочки полости рта.

Выяснение возможностей примене­ния перечисленных выше радиомодификаторов привело к разработке нетради­ционных методов лучевой терапии. Изу­чаются новые режимы динамического фракционирова­ния дозы лучевой терапии.

Способность нетрадиционных мето­дик сочетанного облучения существен­но повышать эффективность терапевти­ческого воздействия у больных раком языка и дна полости рта при относи­тельной простоте их применения и эко­номическом преимуществе позволяет рекомендовать разработанные схемы лучевого лечения для применения.

Комбинированный   метод чаще всего используется как наружное облучение, затем проводят операцию. Операцию проводят после стихания лу­чевых реакций. Пятилетнее выздоровление в таких случаях достигает 25-40 %. Анализ литературных источников, в ко­торых приводятся отдаленные резуль­таты комбинированной терапии, пока­зывает, что они лучше результатов хи­рургического или лучевого лечения, примененных раздельно.

В плане предоперационного наруж­ного облучения с помощью дистанци­онной гамма-терапии можно подвести значительную очаговую дозу. Другим важным лечебным фактором является электроэксцизия. Некоторые врачи предлагают производить электроэксцизию опухоли, а рану обка­лывать радиоактивными иглами. Этот метод показан только при неболь­ших опухолях и ограниченном росте. Многие хирурги производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иног­да онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полос­ти рта предлагают к наружному облу­чению и операции присоединять введе­ние радиоактивных препаратов в зону операции.

Главное условие в осуществлении комбинированной терапии первичного опухолевого очага - это полное исполь­зование возможностей каждого этапа лечения (лучевого и хирургического).

Хирургический метод очень древний. Он прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расши­ренных и комбинированных вмеша­тельств, Затем последовал период воз­вращения к экономным операциям. В последние десятилетия в связи с успеха­ми анестезиологии, общей хирургии и стоматологии вновь стали проводить расширенные операции.

Хирургическая техника при раке ор­ганов полости рта зависит от локали­зации опухоли. При раке языка сторон­ников экономных вмешательств очень мало. По мнению большинства авторов, необходима радикальная операция, т. е. половинная резекция языка.

Хирургическому лечению рака сли­зистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярного отрос­тка верхней челюсти и твердого неба посвящена большая литература. Одни авторы практикуют иссечение только опухоли, без резекции челюсти, другие всегда резецируют челюсть - частично или полностью. При значительном мес­тном распространении рака предлага­ют комбинированные операции: резек­ция половины языка, дна полости рта, нижней челюсти с удалением шейных лимфатических узлов. Отдаленные результаты хирургического лечения рака альвеолярной части нижней челюсти в литературе освещаются редко: 5-летнее выздоровление наблюдается в 30-47 % случаев.

При распространенном раке дна полости рта, щеки и мягкого неба  применяют различные по объему вмешательства вплоть до расширенных, названных операциями отчаяния, или спасения жизни. При раке мягкого неба некоторые хи­рурги производят иссечение неба и частичное восстановление, используя тка­ни языка.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что благоприятные результаты хирургического лечения больных раком III стадии достигнуты благодаря проведению расширенных оперативных вмешательств и примене­нию электрохирургии. Пятилетняя вы­живаемость составила от 5 до 40 %. Нельзя забывать, что эти операции травматичны, тяжелы, опасны многими осложнениями и дают значительную летальность. Косметические и функци­ональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных ме­роприятий.

Необходимым условием выполнения радикальных комбинированных опера­ций является удаление в одном блоке с первичной опухолью содержимого под-нижнечелюстного и при показаниях -подбородочного треугольника.

Ведущим в лечении регионарных метастазов является хирургический метод лечения. Выполняют операцию типа Крайля, заключающуюся в удалении всей шейной клетчатки вместе с внутренней яремной веной и грудиноключично-сосцевидной мышцей.

Улучшение результатов лечения рака органов полости рта зависит от многих обстоятельств. Прежде всего должна совершенствоваться диагностика ранних форм рака. До 80% всех случаев смерти от рака языка и других отделов ротовой полости могло быть предупреждено при раннем обнаружении злокачественной опухоли.