КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СИСТЕМА ЕГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (КАЧЕСТВО МЕД ПОМ,СИСТ ОБЕСПЕЧ,СРЕДСТВ КОНТР ЗА  МЕД ПОМ)

 1. Качество медицинской помощи.

В целом под «качеством» принято понимать:

1. Совокупность характеристик данного объекта, отличающих его от других объектов. Например, чем медицинская деятельность отличается от фармацевтической деятельности и т. д.

2. Степень превосходства потребительских свойств объекта по сравнению с другим объектом, имеющим то же функциональное назначение. Например, чем ультразвуковые аппараты с более высокой разрешающей способностью отличаются от аналогичных, но с меньшей степенью разрешения и т. д.

Одним из основных препятствий для создания системы обеспечения качества в медицине является отсутствие согласованного представления о том, что следует понимать под «качеством медицинской помощи».

Согласно рекомендаций рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ (1991) деятельность по контролю и обеспечению, качества медицинской помощи должна осуществляться с учетом четырех компонентов:

1. безопасности медицинской помощи;

2. доступности медицинской помощи;

3. оптимальности медицинской помощи;

4. удовлетворенности пациентов.

Выделяют три составляющие качества медицинской помощи:

1. структурное качество (качество структуры);

2. качество технологии (качество процесса);

3. качество результата.

Структурное качество — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая условия ее оказания.

В понятие «условия» включают: квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, рациональность использования всех видов ресурсов, финансирование ЛПУ и т. д.

Структурное качество может определяться на двух уровнях:

1 уровень: по отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями.

Условия оказания медицинской помощи в учреждении могут оцениваться самим ЛПУ, органом управления здравоохранением, субъектами, осуществляющими оплату оказываемых медицинских услуг. Наиболее полная оценка осуществляется в процессе лицензирования и аккредитации медицинских учреждений.

2 уровень: по отношению к каждому медицинскому работнику в отдельности.

В этом случае оцениваются профессиональные качества медицинского работника. Процедура оценки сводится к сдаче экзаменов и зачетов по окончании прохождения той или иной формы последипломной подготовки, а также аттестации и сертификации персонала.

Качество технологии — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая процесс оказания медицинской помощи.

Качество технологии описывает алгоритм оказания медицинской помощи от момента постановки диагноза до окончания лечения и характеризует, насколько был оптимален комплекс лечебно диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному. При этом предполагается, что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, и не больше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, такая помощь не будет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения.

Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному пациенту с учетом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, возраста больного и других биологических факторов.

Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок.

(Врачебная ошибка — это такое действие или бездействие врача при оказании помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.)

Качество результата — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая результат оказания медицинской помощи. То есть - отношение фактически достигнутых результатов к планируемым.

В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами понимают:

1. динамику состояния здоровья конкретного пациента;

2. результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;

3. состояние здоровья населения территории.

Поэтому качество результата можно оценивать на трех уровнях:

1. По отношению к конкретному больному — в этом случае оценивается, насколько, достигнутые результаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения с учетом клинического диагноза, возраста и т.д.

2. По отношению ко всем больным, обратившимся в ЛПУ за какой-либо период (обычно за год). В практике лечебных учреждений используется множество параметров, характеризующих качество результата лечения. Особое место среди них занимают: летальность, послеоперационная летальность, частота послеоперационных осложнений.

3. По отношению к населению в целом, т.е. качество результата медицинского обслуживания населения. Этот уровень оценки качества результата характеризуют показатели здоровья населения (заболеваемости, смертности, младенческой смертности, рождаемости и т. д.).

Все составляющие качества связаны между собой и оказывают влияние друг на друга:

При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приведет к неблагоприятным результатам лечения. Высокий уровень структурного качества — только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость определяют как «принцип негатива».

2. Система обеспечения качества медицинской помощи.

В системе качества медицинской помощи выделяют три взаимосвязанных элемента:

1.участники контроля (т. е. кто должен осуществлять контроль);

2.средства (с помощью чего осуществляется контроль);

3.механизмы контроля (т.е. последовательность действий).

Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на два звена:

1.ведомственное: медицинские учреждения и органы управления здравоохранением;

2. вневедомственное: общественные объединения потребителей; лицензирующие органы здравоохранения; страховые медицинские организации; профессиональные медицинские ассоциации; фонды обязательного медицинского страхования; исполнительные органы Фонда социального страхования; государственные медицинские образовательные учреждения; страхователей; органы Государственной санитарно-эпидемиологической службы и др.

1. Ведомственное звено осуществляет контроль всех компонентов качества медицинской помощи, и включает:

1.оценку состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов ЛПУ;

2.оценку профессиональных качеств медицинских работников (аттестация персонала);

3.экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

4.выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и ставших причиной снижения эффективности медицинской помощи;

5.подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

6.изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения (контроль качества результата);

7.расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

8.выбор наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией.

На уровне ЛПУ контроль качества медицинской помощи осуществляется:

—заведующими подразделениями (первая ступень экспертизы);

—заместителями руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);

—клинико-экспертными комиссиями учреждения (третья ступень экспертизы).

На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:

—клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уровней;

—главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней;

В необходимых случаях привлекаются сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2. Вневедомственное звено контроля качества включает:

1) анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

2) изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

3) проверку выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

4) проверку выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

5) контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

6) оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

         7) контроль правильности применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи и т.д.

Компетенция лицензирующего органа:

1) контроль за безопасностью медицинских услуг для пациента и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

2) контроль за выполнением лицензионных условий; 

3) выдача лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам; 

4) участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Федерации.

Компетенция страховой медицинской организации:

1) организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными и внештатными экспертами в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования;

2) определение соответствия представленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству (для обязательного медицинского страхования — и территориальной программе ОМС), с правом частично или полностью не возмещать затраты;

3) предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам и др.

Компетенция страхователя:

1) осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

2) получение необходимой информации об организациях, имеющих право осуществлять экспертизу качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

3) получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

4) доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

5) перезаключение договора медицинского страхования при неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи.

Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций (в пределах, определенных учредительными документами и Уставом):

1) организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практиков, являющимися членами этой ассоциации;

2) участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги; участие в формировании регистра экспертов;

3) участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.

3. Основные средства контроля качества медицинской помощи.

К основным средствам контроля качества медицинской помощи относят:

1. медицинские стандарты;

2.  экспертная оценка;

3. показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ показатели здоровья населения.

1. Стандарты - это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.

Достоинства медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:

1. это более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой.

2. они характеризуются высокой «пропускной способностью». При использовании стандартов можно провести оценку большего числа объектов (например, случаев оказания помощи)

Недостатки медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:

1.потребность в значительных финансовых и трудовых затратах при разработке стандартов.

2.невозможно разработать стандарты по всем составляющим качества медицинской помощи, учитывающие все многообразие факторов, влияющих на эту составляющую.

2. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания медицинской помощи, действий врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть.

Достоинства экспертной оценки как средства контроля качества медицинской помощи:

1. использование экспертной оценки требует значительно меньших средств по сравнению с разработкой и использованием медицинских стандартов.

2. высококвалифицированный эксперт может учитывать все факторы, влияющие на уровень качества медицинской помощи.

Возможности учреждения оказывать медицинские услуги нужного уровня качества оцениваются в процессе аккредитации ЛПУ на основе экспертной оценки. В то же время согласно закону РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» аккредитация медицинских учреждений — это определение их соответствия установленным стандартам.

3. Профессиональные качества медицинского работника оцениваются в процессе аттестации и сертификации персонала.

Качество технологии и результат лечения конкретного больного оцениваются в настоящее время на основе экспертной оценки. Качество результата лечения всех пациентов ЛПУ и результата медицинского обслуживания населения оцениваются на основе использования показателей деятельности ЛПУ и показателей здоровья населения.