Зрительный путь начинается от сетчатки и состоит из зрительных нервов, зрительного перекрестка – хиазмы (chiasma), зрительных трактов, латеральных коленчатых тел, оптической лучистости (пучок Грациоле) и зрительной зоны коры головного мозга. Каждый зрительный нерв (вторая пара черепно-мозговых нервов) начинается от диска зрительного нерва и продолжается до хиазмы (chiasma), где эти два нерва встречаются. Зрительный нерв - приблизительно 45-50 мм в длине, и может быть разделен на 4 части: внутриглазной (1 мм), интраорбитальный (intraorbitalis) (30 мм), интраканаликулярный (intracanalicular (6-9 мм) и внутричерепной (10 мм).

Диск зрительного нерва - участок выхода всех нервных волокон сетчатки. Папилломакулярый пучок составляют нервные волокна, связанные с колбочками центральной ямки сетчатки. Поражения зрительного нерва приводят к нарушению его функций и сопровождаются следующими клиническими признаками:

1. Снижение остроты зрения.

2. Дефекты поля зрения различных типов.

3. Снижение зрачковых реакций на свет.

4. Ухудшение цветового видения.

Заболевания  зрительного нерва

Оптический неврит - это воспалительные или демиелинизирующие заболевания зрительного нерва. При офтальмоскопии оптический неврит  может быть разделен на два типа:

1.Папиллит.

           2.Ретробульбарный неврит

Этиология невритов.

1. Идиопатический - в большинстве случаев основная причина неизвестна.

2. Рассеянный склероз - это самая частая причина острого идиопатического оптического неврита.

3. Воспалительные заболевания мозга и его оболочек (менингит и энцефалит).

4. Воспалительные заболевания  глаза и орбиты.

5. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа.

6. Острые и хронические общие инфекции (вирусная и бактериальная).

7. Токсический оптический неврит

Папиллит - это - воспаление диска зрительного нерва. Это  состояние обычно одностороннее. Клинические особенности. Отмечается - внезапная, прогрессивная и глубокая  потеря зрения - это признаки папиллита. Могут быть дефекты поля зрения, ухудшение цветового видения, темновая адаптация может также быть понижена. Наиболее типичный дефект  поля зрения- относительная центральная или парацентральная скотома.

Острота зрения обычно уменьшается значительно. Oфтальмоскопически характерна гиперемия диска зрительного нерва и нечеткость его  границ. Диск становится oтечным. Вены сетчатки застойные и извилистые. В некоторых случаях могут также иметься геморрагии на  диске и вокруг диска зрительного нерва. Осмотр на щелевой лампе может выявить помутнения в задних отделах стекловидного тела.

      Папиллит должен быть дифференцирован от застойного диска зрительного нерва (papilloedemа) и псевдоневрита.

При тяжелом течении папиллита развивается вторичная атрофия зрительного нерва.

Ретробульбарный неврит - это - воспаление зрительного нерва, расположенного позади глазного яблока. Он характеризуется офтальмоскопически нормальным диском зрительного нерва и  нервных волокон сетчатки. Это - наиболее частая форма неврита у взрослых и часто связывается с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы.

Его клинические проявления (кроме изменений глазного дна) по существу подобны таковым при папиллите. Это: снижение остроты зрения различной степени, сужение границ поля зрения  (особенно на красный и зеленый цвета), центральная скотома.

 Ретробульбарный неврит может быть острым и хроническим. Хронический ретробульбарный  неврит также известен как токсическая amblyopia.

Рецидивы острого ретробульбарного неврита приводят к первичной  атрофии зрительного нерва.

Прогноз невритов: при легком течении приблизительно в 75 % случаев острота зрения восстановливается обычно через 4-6 недель. Однако, несмотря на возвращение визуальной остроты другие параметры визуальной функции (цветовое видение, контрастностная чувствительность) часто остаются патологическим. При тяжелом течении неврита развивается атрофия зрительного нерва, которая иногда может прогрессировать.

Лечение невритов

1. Кортикостероиды (системное и ретробульбарное введение)

2. Антибиотики широкого спектра - обшее назначение и ретробульбарно.

3.Нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты,индометацин ,диклофенак ).

4. Дегидратация (диакарб, фонурит, лазикс, маннитол, мочевина, глицерол, верошпирон )

5.  Дезинтоксикация ( гемодез в в капельно, р-ры глюкозы )

6. Этиологическое лечение

7.Для улучшения гемодинамики –сосудорасширяющие средства (трентал, нигексин, но-шпа, компламин и др.).

8.После окончания острого периода - витамины C, B1, B6, B12, АТФ, тканевая терапия и др.

Ретробульбарный неврит развивается при метилалкогольной интоксикации (отравление метиловым спиртом). Метилалкогольная амблиопия протекает остро, обычно заканчивается атрофией зрительного нерва и необратимой слепотой. Это происходит из-за потребления  внутрь древесного (метилового) спирта. Токсические агенты вызывают отек (oedema), сопровождаемый гибелью ганглиозных клеток сетчатки и  волокон зрительного нерва и заканчивающийся полной слепотой из-за оптической атрофии.

Клинические особенности отравления метиловым спиртом состоят из общих признаков острого отравления и глазных проявлений, которые включают признаки ретробульбарного неврита с умеренным отеком диска и заметно суженными кровеносными сосудами.

Застойный диск зрительного нерва (Papilloedema)- это резко выраженный отек диска зрительного нерва, который увеличен и выбухает в стекловидное тело в результате повышенного внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления может  быть вызвано следующими причинами:

1. Объемные заболевания головного мозга (включая внутричерепные кровоизлияния, мозговые опухоли, абсцесс)

2. Блокада желудочковой системы врожденными или приобретенными заболеваниями.

3.Нарушение циркуляции цереброспинальной  жидкости (как результат менингита, мозговой травмы).

4. Начальная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга).

5. Выраженная гипертензия.

6. Гиперсекреция цереброспинальной жидкости, вызванная редко встречающейся сосудистой опухолью.

Точный патогенез отека зрительного нерва  не до конца ясен.  При повышении внутричерепного давления отток жидкости по межоболочечным пространствам зрительного нерва в полость черепа задерживается или прекращается, что ведет к отеку зрительного нерва и застою. Сосудистые изменения, то есть гиперемия, венозный застой и геморрагии являются вторичными. При хроническом застойном диске зрительного нерва (papilloedema) в дополнение к отеку аксонов зрительного нерва присоединяется внеклеточное накопление жидкости (oedema) и ишемия.

Застойный диск зрительного нерва почти всегда двусторонний. Пациенты обычно жалуются на транзиторное снижения зрения, нечеткое видение. Оcтрота зрения у большинства пациентов остается нормальной  продолжительное время. Только длительное существование застойного диска зрительного нерва приводит к снижению зрительных функций. Одновременно могут быть признаки повышенного внутричерепного давления: головная боль, тошнота, рвота. Изменения поля зрения : расширение слепого пятна происходит в случаях с полностью развитым застойным диском зрительного нерва. Концентрическое сужение периферических границ поля зрения является признаком атрофии зрительного нерва.

Офтальмоскопическая картина: возвышение диска ЗН над уровнем сетчатки, диск становится заметно гиперемирован, и отмечается нечеткость границ на всем протяжении. Вены становятся резко расширенными и извитыми. Мягкий экссудат и поверхностные геморрагии могут быть около диска ЗН.

Застойный диск зрительного нерва  должен быть дифференцирован от псевдозастойного диска (из-за дальнозоркости) и папиллита.

Застойный диск зрительного нерва  указывает на повышение внутричерепного давления и неврологическую патологию. Пациент требует немедленной госпитализации в неврологическое отделение.

Застойный диск зрительного нерва  обычно развивается быстро в пределах 1-5 дней после повышения внутричерепного давления. Восстановление от полностью развитого застойного диска зрительного нерва происходит довольно медленно. Требуется приблизительно 6-8 недель, чтобы снялся отек зрительного нерва после того, как внутричерепное давление нормализовано.

Атрофия зрительного нерва - результат хронического застойного диска зрительного нерва. Это – вторичная атрофия зрительного нерва, которая характеризуется нечеткими границами, белым цветом  диска из-за атрофии нейронов и  глиоза. Острота зрения резко снижена.

Оптическая атрофия.

Она  относится к гибели зрительного нерва, которая происходит как конечный результат любого патологического процесса, который повреждает аксоны в передних отделах зрительного пути от ганглиозных клеток сетчатки до латерального коленчатого тела.

По этиологии различают три вида атрофии зрительного нерва:

1.                   Первичная оптическая атрофия относится к простому поражению волокон зрительного нерва (ретробульбарный неврит)

2.                   Вторичная оптическая атрофия развивается после любого патологического процесса, который вызывает оптический неврит или застойный диск зрительного нерва

3.                   Наследственная оптическая атрофия (Leber's).

Общие причины первичной оптической атрофии: рассеянный склероз, внутричерепные опухоли, сдавливающие непосредственно передние отделы зрительного пути, травматический разрыв зрительного нерва. Оптическая атрофия может быть результатом диффузного хориоретинита, пигментной дистрофии сетчатки, непроходимости центральной артерии сетчатки. Глаукома и сосудистые нарушения могут также вызвать атрофию зрительного нерва

 Клинические особенности оптической атрофии.

Снижение зрения может иметь внезапное или постепенное начало (в зависимости от причины оптической атрофии) и происходит частичная или полная потеря зрения в зависимости от степени атрофии. Изменение  поля зрения связано с распределением волокон, которые были поражены. Могут быть: центральные скотомы, различные сужения периферических границ поля зрения, гемианопсии.

Офтальмоскопические особенности: в случае первичной атрофии  диск зрительного нерва  бледен. Его границы четко очерчены. Сосуды сетчатки резко сужены. Вторичная атрофия зрительного нерва характеризуется изменениями в цвете диска зрительного нерва. Он  выглядит грязно- белым. Его границы четко не определяются, как при первичной оптической атрофии, они размыты.

Лечение атрофии зрительного нерва.

Главные группы препаратов - витамины, особенно группы В; сосудорасширяющие средства: трентал  внутрь и ретробульбарно, но-шпа в/м и электрофорез интраназально, кавинтон внутрь, пентоксифиллин в/в капельно, сермион внутрь и др.; средства, улучшающие мозговой метаболизм: глицин и глутаминовая кислота внутрь, пирацетам внутрь и в/м; биогенные стимуляторы: экстракт алое, ФИБС, стекловидное тело.  Физиотерапия играет важную роль в лечении атрофии зрительного нерва: электромагнитная стимуляция, инфракрасная и  лазерная стимуляция зрительного нерва, магнитотерапия или электорофорез с никотиновой кислотой на область глаз, электорофорез эндоназально с йодистым калием.