Катаракта это заболевание, которое характеризуется снижением прозрачности хрусталика и приводит к снижению зрения больного. Термин "катаракта" происходит от греческого слова katarraktes (водопад), т.к. ранее считалось, что катаракта это жидкость текущая  перед хрусталиком.

Общие признаки: Развитие катаракты и ее признаков - вообще скрытый  процесс. Пациенты жалуются на различные симптомы, такие как видение только оттенков серого, снижение остроты зрения, стертого видения, искаженного видения яркого света или "взрывов звезды", монокулярной диплопии, измененное цветное восприятие, и т.д. в различной степени, и эти признаки могут быть различны у определенного типа катаракты.

Классификация катаракт.

I. Приобретенные катаракты (более чем 99 % всех катаракт) (слайд)

 1. Сенильная катаракта (более чем 90 % всех катаракт)

 2. Осложненная катаракта связанная с заболеванием глаза и организмом: а) диабетическая. Типичная диабетическая катаракта появляется нередко у молодых пациентов с диабетом. Декомпенсация сахарного диабета приводит к  возникновению типичного коркового помутнения в виде снежинки (катаракта снежинки). Возможно появление приходящей дальнозоркости и близорукости. Диабетическая катаракта прогрессирует быстро. б) после хронического иридоциклита. Результатом этого является задняя субкапсулярная катаракта, которая прогрессивно распространяется  к ядру. в) послеоперационные. Катаракта обычно развивается в ранее прооперированном по поводу катаракты глазу)

3. Посттравматические катаракты.

4. Токсическая катаракта (применение кортикостероидов)

II. Врожденные катаракты             (Меньше чем 1 % всех катаракт)

Катаракты из-за раннего зародышевого (трансплацентарного) повреждения при краснухе (40-60 %), свинке (10-22 %), гепатите (16 %), токсоплазмозе (5 %).

Приобретенная катаракта

Сенильная катаракта

Эпидемиология: Сенильная катаракта - намного наиболее частая форма катаракты, и составляет 90 % всех катаракт.

Этиология: точные причины сенильной катаракты не были идентифицированы.

Различают 2 основных формы сенильной катаракты: ядерная и корковая.

Ядерная катаракта. К 40 годам жизни у человека формируется плотное ядро. Ядро имеет желтовато-коричневый цвет (ядерная катаракта). Цвет ядра может варьировать от красновато-коричневого к почти черному цвету хрусталика (черная катаракта). Поскольку это увеличивает преломляющую силу хрусталика, ядерные катаракты ведут к развитию хрусталиковой близорукости и иногда монокулярной диплопии. Ядерные катаракты развиваются очень медленно.

Корковая катаракта. Изменения начинаются в коре хрусталика.

 Классификация катаракт по степени ее зрелости.

1. Начальная катаракта (острота зрения - все еще высокая 0.8-1.0).

Появляются - вакуоли:  Накопление жидкости будет видно в форме маленьких субкапсулярных пузырьков. Вакуоли остаются маленькими и увеличиваются в количестве.

Водяные щели: Между волокнами будут видны заполненные жидкостью щели (трещины).

Разделение на пластины: Расслоение хрусталиковых волокон - пластинчатая диссоциация и водянистые щели.

Клиновидная катаракта: Она встречается очень часто, при этом помутнения в хрусталике идут от периферии к центру подобно спицам в колесе.

2. Незрелая катаракта (визуальная острота - уменьшена 0.4-0.01).

При набухании хрусталика объем его увеличивается, хрусталик может набухать и приобретает шелковистый блеск (набухающая катаракта, при которой капсула хрусталика находится под давлением). Увеличивающаяся толщина хрусталика приводит к уменьшению передней камеры глаза и развитию вторичной закрытоугловой глаукомы.

Острота зрения уменьшена до световосприятия. Показано хирургическое удаление катаракты для восстановления остроты зрения.

3. Зрелая катаракта (визуальная острота - светоощущение с правильной проекцией восприятие движений руки у глаза)   Хрусталик диффузно белый вплодь до помутнения коры. Желтое ядро хрусталика часто слабо заметно.

4. Перезрелая катаракта. Если зрелая катаракта продолжает прогрессировать, то разжиженные хрусталиковые массы подвергаются резорбции, плотное коричневое ядро опускается вниз в пределах капсулы. Его верхний край будет виден в области зрачка как темный коричневый силуэт. Уменьшается давление в капсуле хрусталика. Объем хрусталика уменьшается. Это состояние упомянутое как катаракта Моргани, является заключительной стадией катаракты, которая обычно развивалась в течение двух десятилетий.

Своевременное удаление катаракты не только восстанавливает остроту зрения, но и также предотвращает развитие факолитической глаукомы т.к. капсула хрусталика становится проницаемой для разжиженного вещества хрусталика, который будет уменьшаться в объеме. Капсула станет морщинистой.  Диффундирующие белки хрусталика, макробактериофаги скапливаются в  трабекулярной сети, что приводит к факолитической глаукоме. Немедленное извлечение хрусталика показано при факолитической глаукоме для спасения глаза.

Задняя субкапсулярная катаракта. Это - отдельная форма корковой катаракты, которая начинается в центральной области. Начинаясь как маленькая группа зернистых помутнений, эта форма катаракты расширяется к периферии в  виде диска. Когда  помутнения увеличиваются, остальная часть коры и ядра становится вовлеченной в этот процесс.

Задняя субкапсулярная катаракта ведет к ранней, быстрой, и серьезной потере  остроты зрения. Зрение вблизи обычно знаменательно худже, чем зрение вдали. Расширение зрачка при помощи капель может улучшать визуальную остроту при этой форме катаракты.

Врожденная Катаракта

Разичают много врожденных катаракт. Они являются или наследственными или приобретенными в результате повреждения через плаценту.

Формы наследственной врожденной катаракты:

Передняя и задняя полярные. Помутнения развиваются в центральной зоне на полюсах.

Пластинчатая или зонулярная катаракта. Помутнения расположены в одном слое волокон хрусталика, часто как "наездники" только в экваториальной области.

Ядерная катаракта. Это - вариант пластинчатой катаракты, в которой повреждается первоначально только внешний слой зародышевого ядра.

Коронарная катаракта. Она характеризуется прекрасными лучевыми помутнениями в экваториальной области.

Лазурная (веретенообразная) катаракта. Она характеризуется появлением круга или булавоподобными синими периферическими помутнениями хрусталика.

Наследственные помутнения хрусталика не снижают зрение и не прогрессируют.

Лечение катаракт

Несмотря на теоретические исследование на животных, эффективность консервативной терапии катаракты на людях не демонстрировалась.

В настоящее время не имеется никаких доступных консервативных методов предотвращающих, задерживающих, или полностью изменяющих развитие катаракты.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление катаракты - наиболее часто выполняемая процедура в офтальмологии.

Когда показано хирургическое удаление катаракты?

Ранее хирургические методы были зависимы от зрелости катаракты. В современной хирургии катаракты это больше не актуально.

 * При наличии двусторонней катаракты, должен оперироваться глаз с худшей  остротой зрения, также когда пациент чувствует, что снижение зрения делает его инвалидом. Однако, этот порог изменяется в зависимости от профессиональных требований пациента.

 * При наличии односторонней катаракты, пациент часто склонен отложить операцию, пока видит здоровым глазом достаточно.

 * При наличии зрелой катаракты, важно убедить пациента в необходимости   операции как можно скорее.

Надежность хирургии катаракты

Хирургическое удаление катаракты выполняется с помощью микрохирургической техники под операционным микроскопом. Современные методы, микрохирургические инструменты, атравматический шовный материал (30  um тонкая нить нейлона), и специально обученные хирурги сделали возможным успешно выполнить операцию по поводу катаракты без серьезных осложнений у 98 % всех пациентов. Операция безболезненна и  продолжается приблизительно 30 минут.

Возможные типы анестезии

Экстракция (удаление) катаракты может быть выполнено под местной или общей анастезией. Общая анестезия: Ее рекомендуют для пациентов, которые чрезвычайно боятся и возбуждены, глухие, или умственно отсталые; она также показана для пациентов с болезнью Паркинсона или ревматизмом, также кто неспособен лежать неподвижно.Местная анестезия (ретробульбарная, акинезия): ее рекомендуют для пациентов с высоким риском анестезии.

Дооперационная консультация относительно выбора послеоперационной коррекции

1. Интраокулярная искусственная линза - ИОЛ (хрусталик).

2.Очковая коррекция катаракты: развитие искусственного хрусталика в значительной степени вытеснило исправление послеоперационной афакии очковой коррекцией. В настоящее время этот метод необходим  только в исключительных случаях. Коррекция афакии очками не может быть использована для исправления одностороннего афакии, потому что существует слишком большое различие в размере изображений на сетчатке (анизейкония), что препятствует слиянию изображений. Поэтому афакические очки показаны только  для исправления двусторонней афакии. Они также ограничивают поля зрения.

3.Контактные линзы (они бывают мягкими, твердыми, и кислород-водопроницаемыми). Эти линзы разрешают на глазу и подходят для послеоперациой коррекции односторонних катаракт, поскольку различие в размере изображения на сетчатке незначительно. Однако, пожилые пациенты испытывают  затруднения при пользовании контактными линзами.

Хирургические методы

Операция выполняется сразу только одном глазу. Операция на другом глазу может быть выполнена через неделю после относительно  благоприятного послеоперационного периода на первом глазу.

1. Интракапсулярная экстракция катаракты: До середины 1980-х годов этот метод  был методом выбора. Сегодня интракапсулярная экстракция катаракты выполняется только с подвывихом или вывихом хрусталика. Весь хрусталик примораживается к криоэкстрактору и удаляется из глаза вместе с капсулой через большой роговичный разрез.

2. Экстракапсулярная экстракция катаракты: Сначала удаляется передняя капсула хрусталика (капсулорексис). Только затем удяляется ядро и кора хрусталика. Задняя капсула и связки цинновы  остаются неповрежденными. Это обеспечивает устойчивую фиксацию для имплантации заднекамерной линзы. Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной линзы в настоящее время является операцией выбора.

Сегодня факоэмульсификация (измельчение ядра хрусталика ультразвуком с одновременной его аспирацией) - превалирующая техника удаления ядра. Где твердое ядро дробиться ультразвуком и аспирируется. Более мягкие части коры удаляются всасыванием с использованием аспиратора / ирригатора. Задняя капсула хрусталика полируется и внутриглазной хрусталик (ИОЛ) имплантируется в пустой капсульный мешок. Техника факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ выполняется через 3-6 мм разрез.  Использувание туннельной техники позволяет не накладывать никакой шов, т.к. разрез сас себя герметизирует.

Преимущества интракапсулярной экстракции катаракты. Никогда не развивается вторичная катаракта, т. к. хрусталик удаялется полностью.

Преимущества экстракапсулярной экстракции катаракты. Внекапсулярное извлечение хрусталика сохраняет целостность передней и задней камеры глаза и не дает стекловидному телу смещаться кпереди.

Вторичная катаракта.

Приблизительно у 30 % всех пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты развивается вторичная катаракта.

При экстракапсулярной экстракции катаракты удаляется только передняя центральную часть капсулы хрусталика и остаются неповрежденные эпителиальные клетки  хрусталика, наряду с остатками капсулы. Эти эпителиальные клетки способны к репродуцированию и могут вызывать развитие  вторичной катаракты, которая уменьшает остроту зрения.

Лечение: neodymium:yttrium-aluminium-garnet (Nd:YAG) лазер рассекает заднюю капсулу хрусталик в оптической зоне, что немедленно улучшает видение. Возможно и хирургическое рассечение задней капсулы хрусталика в тех случаях, когда это невозможно сделать Nd:YAG лазером.

Особенности хирургии катаракты у детей.

Дети с врожденной катарактой должны оперироваться как можно раньше, чтобы избежать амблиопии. Детские катаракты мягкие, поэтому показана простая аспирация их. Частыми осложнениями после этих операций являтются вторичные катаракты. Заднюю капсулу хрусталика сохраняют длительное время, т.к. в последующем возможна имплантация искусственного хрусталика.