Средняя оболочка глаза – это увеальный или сосудистый тракт, который состоит из трех частей – радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Основной функцией сосудистого тракта является питание глазных структур.

Врожденные аномалии сосудистого тракта.

1.                  Врожденная колобома радужки, ресничного тела и сосудистой оболочки, которая может быть одновременно во всех этих отделах глаза или отдельно друг от друга. Колобома может быть типичной и атипичной. Типичная колобома отмечается в нижнем секторе и развивается вследствие дефектов закрытия зародышевой листка. Атипичная колобома может быть в других секторах. Полная колобома простирается от зрачка до зрительного нерва.

2.                   Врожденная аниридия. Это – врожденное отсутствие радужки. Полная аниридия встречается очень редко. Чаще наблюдается частичная аниридия, когда периферические отделы радужки присутствуют. Это состояние обычно семейное, наследственное и часто сопровождается глаукомой из-за аномалий угла передней камеры.

3.                  поликория – это состояние при котором имеется больше чем один зрачок.

Воспалительные  заболевания увеального тракта.

Увеит – это общий термин для воспаления всего увеального тракта. Однако, могут воспаляться отдельно (изолированно) различные отделы увеального тракта: радужка, ресничное тело и сосудистая оболочка. Соответственно вовлеченным в процесс областям увеального тракта они называются: ирит (воспаление радужки), циклит (воспаление ресничного тела), иридоциклит (радужка и цилиарное тело одновременно) и хориоидит (воспаление сосудистой оболочки). Хотя увеит – это воспаление структур сосудистого тракта, смежные структуры глаза типа сетчатки, стекловидного тела, склеры, роговицы также во вторую очередь могут вовлекаться в воспалительный процесс.

Анатомическая классификация увеитов включает:

1.                  Передний увеит. Это воспаление увеальной ткани от радужки до плоской части ресничного тела. Этот термин включает: ирит и иридоциклит.

2.                  Промежуточный или периферический увеит. Это включает воспаление плоской части ресничного тела () и периферической части сетчатки.

3.                  Задний увеит. Это относится к воспалению сосудистой оболочки (хориоидит). Одновременно встречается воспаление сетчатки, для которого используется термин «хориоретинит».

4.                  Панувеит – воспаление всего сосудистого тракта.

 Клиническая классификация включает:

1.       Острый увеит. Он имеет внезапное симптоматическое начало и

продолжается приблизительно 2-6 недель.

2.       Хронический увеит. Он часто имеет бессимптомное начало, упорное течение и продолжается в течение многих месяцев и лет.

Морфологическая классификация.

Имеются два типа увеита: гранулематозный и негранулематозный. Негранулематозный увеит характеризуется клеточным инфильтратом из лимфоцитов и плазматических клеток.

Гранулематозный увеит характеризуется узловыми собраниями эпителиоидных клеток и гигантских клеток, окруженных лимфоцитами.

Этиология негранулематозного увеита не инфекционная, а чаще токсико-аллергическая.

Грануломатозный увеит инфекционен, встречается при таких заболеваниях, как tвс, сифилис, токсоплазмоз и др.

       Этиологическая классификация

Различает экзогенный и эндогенный увеит.

 Экзогенный увеит вызван проникновением в глаз микроорганизмов или других повреждающих агентов извне.

Эндогенный увеит вызван микроорганизмами или другими факторами внутри организма пациента. Следующие главные причины эндогенных увеитов: 1) системные болезни организма (спондиллез, анкилоз и др.).  2) хронические инфекционные заболевания: бактериальные (t в с), грибы (кандидоз), вирусы (простой и опоясывающий герпес). 3) дистрофические заболевания сосудистого тракта – увеопатии (с-м Фукса). 4) идеопатические увеиты, которые не относятся ни к какой из упомянутых категорий.

               Рассмотрим отдельные виды увеитов.

1)                 Передний увеит или иридоциклит. Хотя, передний увеит почти всегда представляет собой одновременно воспаление радужки и цилиарного тела (иридоциклит), но воспаление может быть больше отмечено в радужке (ирит) или ресничном теле (циклит).

Основные симптомы острого иридоциклита. Жалобы больных на фотофобию, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу. Боль доминирует над другими признаками острого переднего увеита. Пациенты обычно жалуется на сильную пульсирующую боль в глазу, которая усиливается ночью. Фотофобия и блефароспазм развиваются из-за рефлекторной связи между сенсорными волокнами пятого нерва, которые раздражены и моторными волокнами седьмого нерва, который иннервирует круговую мышцу век.

     Объективные признаки иридоциклита: умеренный отек век, перикорниальная (цилиарная) или смешанная инъекция глазного яблока, цилиарная болезненность.

    Роговичные признаки: роговичные преципитаты - это клеточные отложения на роговичной эндотелии. Они расположены в виде треугольника, занимающего центр и нижние отделы роговицы.

Состав и морфология роговичных преципитатов зависит от тяжести, длительности и типа увеита. Свежие преципитаты имеют белый или серый цвет. Старые преципитаты уменьшаются, становятся пигментированными и затем исчезают.

   Изменения в передней камере.

Изменение влаги передней камеры – это ранний признак активного воспаления. Изменение влаги передней камеры является результатом выхода белков во внутриглазную жидкость через поврежденные сосуды радужки, что является  обязательным показателем активного воспаления.

Гипопион (стерильный гной в передней камере) определяется в нижних отделах передней камеры.

Гифема (кровь в передней камере) наблюдается при геморрагическом типе увеита.

Изменения радужки. Потеря нормального цвета и рисунка радужки происходит из-за ее отека в острой стадии и атрофических процессов в хронической стадии. Радужка становится грязного цвета в течение активной стадии и гиперпигментированной или депигментированной в исходе процесса.

Образуются спайки между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика – это задние синехии. Они формируютс за счет фибрина, которым богат экссудат. Задняя синехия может быть сегменторная, кольцевая (круговая) или полная.

При сегменторной задней синехии радужка спаяна с хрусталиком в некоторых участках. Кольцевая (или круговая) задняя синехия – это спайки зрачкового края радужки с  передней капсулой хрусталика по всему зрачковому краю на 360° (occlusio pupillae – сращение зрачка). Задние синехии нарушают отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, таким образом внутриглазная жидкость скапливается позади радужки и смещает ее к переди, что ведет к формированию бомбажа радужки. Это обычно сопровождается повышением внутриглазного давления. Полная задняя синехия или заращение зрачка – occlusio  pupilla- образуется в результате отложения экссдата  в области   всего зрачка.

Зрачковые признаки     Сужение зрачка происходит в острой стадии иридоциклита из за раздражения сфинктера зрачка токсинами. Отек радужки, а так же усиленное кровонаполнение сосудов радужки также сопутствует сужению зрачка. Неправильная форма зрачка -  результат формирования сегменторных задних синехий. Расширение зрачка атропином выявляет фестончатую форму зрачка. Заращение зрачка -  результат полного закрытия зрачковой области организовавшимся экссудатом.

При остром иридоциклите в передних отделах ст. тела может быть экссудация.

Осложнения иридоциклита.

1)                 Осложнения катаракты. Она может развиваться как осложнение рецидивирующего иридоциклита. Типичными особенностями осложненной катаракты является полихроматическое видение и точечные помутнения хрусталика в задних субкапсулярных отделах. При наличии задних синехий катаракта быстро пргрессирует. Лечение – хирургическое удаление катаракты.

2)                 Дистрофия (керотопатия) роговицы развивается как осложнение длительного протекающего хронического увеита, особенно у детей, страдающих болезнью Стилла.

3)                 Вторичная глаукома. Она может развиваться как раннее или позднее осложнение иридоциклита. В острой стадии причиной болезни является экссудат во влаге передней камеры, который засоряет трабекулярные щели, что нарушает отток жидкости и приводит к повышению внутриглазного давления. Вторичная    глаукома развивается как позднее осложнение в  результате зрачкового блока вследствие круговой задней синехии и occlusio pupillae в результате организовавшегося экссудата.

4)                 Ретинальные сетчаточные осложнения включает макулярный отек, макулярную дегенерацию и экссудативную отслойку сетчатки.

5)                 Папиллит (воспаление диска зрительного нерва)

6)                 Phthisis bulbi - субатрофия глазного яблока – это заключительная стадия любой формы хронического увеита. В этом состоянии ресничное тело дезорганизовано и продукция внутриглазной жидкости затруднена. В результате глаз, уменьшается в размерах и в конечном счете становится маленьким. (Phthisis bulbi).

Дифференциальный диагноз

Острый иридоциклит нужно дифференцировать от других заболеваний острого красного глаза, особенно острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Лечение иридоциклита.

1)                 Мидриатические циклоплегические средства. Они нужны и наиболее эффективны в течение острой стадии иридоциклита. Обычно используемые лекарственные средства: 1% атропин сульфат, глазные капли закапывают 2-4 раза в день(другие циклоплегики – 2% гомотрапин, 1% скополамин, мидриацил, цикломед).

   При иридоциклите мидриатики дают отдых глазу, парализуя сфинктер радужки и цилиарную мышцу; предотвращают формирование синехий и могут разорвать уже сформированные задние синехии; уменьшают экссудацию, уменьшают гиперемию и сосудистую проницаемость.

2)                 Кортикостероиды очень эффективны. Они уменьшают воспаление за счет противовоспалительного эффекта, обладают антиаллергическим действием и специально используются при аллергическом типе увеита. Из-за их антифиброзной активности они уменьшают фиброз и таким образом предотвращают дезорганизацию и разрушение тканей. Обычно используемые стероидные препараты содержат дексаметазон, бетаметазон, гидрокортизон или преднизолон. Для местного применения стероиды используются как глазные капли 4-6 раз в день, подконъюнктивные введения 1-2 раз в день в зависимости от тяжести заболевания.

3)                 Антибиотики широкого спектра в форме капель и подконъюнктивальных инъекций.

В системной терапии широко используются также кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства. Необходимо также лечение основного заболевания, которое является причиной увеита. Так должен быть проведен полный адекватный курс антибиотиков для лечения болезни Коотса, сифилиса, токсоплазмоза.

     Лечение осложнений.

Осложненная катаракта требует удаления хрусталика. Вторичная глаукома вызванная задними синехиями требует иридэктомию.

Хирургия глаукомы происходит под прикрытием кортикостероидов. Экссудативная отслойка сетчатки требует интенсивного лечения увеита.

Тракционная отслойка сетчатки требует витрэктомии. Субатрофия глаза, если она сопровождается болями требует энуклеации.

    Задний увеит (хориоидит)

Так как внешние слои сетчатки находятся в близком контакте с сосудистой оболочкой и получают из нее питание, то при воспалении хориоидеи почти всегда вовлекается смежная сетчатка и это называется хориоретинитом.

Этиология и патогенез тот же самый что и вообще увеита.

Симптомы хориоидита. Хориоидит – безболезненное состояние, обычно характеризуется визуальными симптомами из-за ассоциативного помутнения стекловидного тела и вовлечения в процесс сетчатки. Два главных симптома заднего увеита (центрального хориоидита) – плавающие мушки и снижение зрения. Пациент с воспалением периферических отделов сосудистой оболочки будет жаловаться на плавающие мушки и отмечать только минимальную нечеткость зрения. С другой стороны, активный хориоидит, вовлекающий Фовеа или папилломакулярный пучок прежде всего приводит к потере центрального зрения.

Фотопсия – субъективное ощущение вспышек света в результате раздражения палочек и колбочек.

Метаморфотопсия –  пациенты воспринимают искаженные изображения объектов. Это объясняется изменениями сетчатки, связанным с поднятием сетчатки очагом хориоидита.

Микро и макропсия – восприятие объектов меньших или больших размеров, чем они есть на самом деле.

Осмотр глазного дна выявляет следующие признаки: в стекловидном теле помутнения в его средних и задних отделах различной интенсивности. Хориидит характеризуется наличием желтого очага с хорошо ограниченными границами. Сетчатка соответственно очагу отечна и мутна. В заключительной стадии хориоидита, когда активное воспаление стихает, границы очага становятся более резко ограниченными от остальной нормальной сетчатки. Вовлеченная область становится белой как склера из-за атрофии хориоидеи, а по периферии пораженного участка отмечается пигментация.

Осложнения хориоидита.

Распространение процесса на передние отделы сосудистого тракта, осложненная катаракта, витреальные дегенерации, макулярный отек, отслойка сетчатки.

В лечении острой стадии заднего увеита очень эффективно ретробульбарное введение кортикостероидов.

Опухоли увеального тракта.

Доброкачественные опухоли: нейрофиброма, лейомиома, мягкие кисты, родимое пятно, гемангиома. Нейрофиброма может проявляться только в глазу или может быть частью болезни Реклингаузена. Это часто сопровождается глаукомой и клинически походит на злокачественную мелоному. Лейомиома радужки- редкая опухоль. Это проявляется как серовато-белый узелок. Характерен медленный рост, лечение-удаление опухоли. Гемангиома может быть в любом отделе увеального тракта, наиболее часто- в хориоидее. Они могут сочетаться с другими ангиомами и быть проявлением синдрома Стюрж-Вебера. Хориоидальные гемангиомы обычно располагаются в заднем полюсе. Прилежащая сетчатка имеет микрокистозные изменения. Опухоли не пигментированы и отличаются медленным ростом. В лечении может использоваться фотокоагуляция.

    Невусы это группы нормальных увеальных меланоцитов. Родимое пятно – высокодифференцированная опухоль, состоящая из клеток невуса. Хотя невусы врожденные, но они не могут быть диагностированы до пубертатного периода, когда образуется пигмент. Родимые пятна могут иногда подвергаться злокачественному перерождению. В сосудистой оболочке родимые пятна серые и плоские со стертыми краями.

Злокачественные меланомы- наиболее часто встречающиеся внутриглазные опухоли у взрослых. Встречаются в 0,4% всех заболеваний глаза, обычно появляются между 40-70 годами и редко бывают двусторонними. Клиническая картина. В типичных случаях на глазном дне виден пигментированный очаг овально-круглой формы. Цвет опухоли темно-коричневый или черный. Может развиваться вторичная экссудативная отслойка лежащей на нем сетчатки. Симптомы хориоидальной меланомы включает также хориоидальные складки, геморрагии, желтый экссудат, вторичную глаукому, катаракту. У некоторых пациентов опухоль не вызывает никаких жалоб и обнаруживается при обычном осмотре глазного дна. В других случаях это приводит к снижению остроты зрения или дефекта в поле зрения в зависимости от ее размера, местоположения и присутствия или отсутствия вторичной экссудативной отслойки сетчатки.

    Отдаленные метастазы внутриглазных опухолей или ее прорастание через

    склеру является причиной смерти.

     Лечение злокачественной опухоли должно определяться клинической

     картиной.

1.                  Энуклеация (удаление глазного яблока) показана при больших меланомах, особенно, если зрение полностью потеряно.

2.                  Радиоактивные аппликаторы показаны для лечения маленьких и среднего размера опухолей. Пластины подшиваются к глазному яблоку на определенный период времени и обеспечивают радиоактивные облучения опухоли.

3.                  Фотокоагуляция ксиноновой лампой или аргоновым лазером. Может применяться для лечения беспигментных опухолей сосудистой оболочки.

4.                  Частичная пластинчатая склерувеоэктомия может применяться только при тщательном отборе опухоли.

5.                  Экзентерация орбиты показана для меланом с обширным прорастанием в орбиту.