Юмор экзаменационные вопросы учебное пособие офтальмология расписание неврология фармакология дневник интерна интернатура новости РязГМУ концерты студенческая весна лечебный факультет Стоматология Спорт праздники Практическое руководство практическое пособие Турклуб THELEOS PDF Мисс РязГМУ нейрохирургия DjVu РязГМУ Рязань
   
Суббота, 27.05.2017, 10:57
Приветствую Вас абитуриент
Главная | Регистрация | Вход
Сайт студентов РязГМУ им. акад. И. П. Павлова
Главная » Статьи » Нервные болезни

«Болезни эстрогенного дефицита» в неврологической практике: Метод. рекомендации 2004 г. Старикова Н.Л.

Естественные циклические и нециклические колебания гормонального
фона, характерные для женского организма, определяют особенности
течения многих заболеваний у женщин. Это касается и заболеваний нервной
системы. В частности, некоторые виды нарушений мозгового
кровообращения (венозная церебральная окклюзия при беременности,
гиперкоагуляция при приеме контрацептивов) встречаются исключительно у
женщин. При эпилепсии паттерн судорожных припадков у женщин может
меняться в период менархе, менопаузы, в зависимости от фазы
менструального цикла, а также при беременности. Среди
нейроонкологических заболеваний менингиомы и аденомы гипофиза
преобладают у женщин, в отличие от других церебральных опухолей,
которые в 1,5-2 раза чаще встречаются у мужчин. Известно влияние
гормональных изменений у женщин на клиническое течение рассеянного
склероза. Доказано, что болезнь Альцгеймера развивается почти в 3 раза
чаще у женщин, чем у мужчин. Женщины закономерно преобладают и среди
пациентов с первичными головными болями. При этом если соотношение
женщин и мужчин среди больных мигренью составляет 3:2 или 4:2, то
хроническая пароксизмальная гемикрания развивается почти исключительно
у женщин.
Особое место среди головных болей у женщин занимает менструальная
(катамениальная) мигрень, при которой приступы головной боли строго
приурочены к менструации. Частота катамениальной мигрени составляет 8-
14%. При этом наряду с «чистой» менструальной мигренью выделяют
«менструально зависимую» мигрень (24-56%), при которой приступы
головной боли развиваются и в связи, и вне связи с менструальным циклом.
У различных видов мигрени связь с циклом выражена в разной степени. Так,
доказана менструальная зависимость для мигрени без ауры. При этом
менструальная мигрень без ауры чаще встречается у женщин с дебютом
мигрени в период менархе. Считается, что мигрень с аурой не обнаруживает
связи с менструальным циклом. Для катамениальной мигрени характерны
более тяжелые и длительные приступы, резистентные к обычной абортивной
и профилактической терапии. Патогенез заболевания остается неясным.
Предполагается зависимость мигренозных атак от падения уровней
эстрогенов во второй фазе менструального цикла, а также от снижения
порога болевой чувствительности в этот период. Отмечена связь
катамениальной мигрени с дисменореей и метрорагиями; при этом
восстановление менструальной функции ведет к редуцированию
мигренозных атак. Терапия приступа катамениальной мигрени
принципиально не отличается от принятой терапии мигренозного
пароксизма вообще и включает назначение неспецифических
противовоспалительных препаратов, триптанов и производных эрготамина.
3Профилактическое лечение менструальной мигрени имеет особенности,
связанные с гормональной зависимостью заболевания.
Вместе с тем, наряду с заболеваниями, развивающимися у лиц обоих
полов, но обнаруживающими клинические особенности при развитии их у
женщин, в практике невролога встречается ряд состояний, характерных
исключительно для пациентов-женщин. К ним относятся
предменструальный и климактерический синдромы.
Предменструальный синдром (ПМС), описанный как самостоятельный
симптомокомплекс Dalton в 1953г., характеризуется появлением во второй
половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-
психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера.
ПМС свойственна цикличность течения с развитием симптоматики в
лютеиновой (второй) фазе менструального цикла. Возникнув за 2-14 дней до
менструации, признаки ПМС сохраняются в среднем 7-14 суток и исчезают
или резко уменьшаются с началом кровотечения. Различные проявления
этого синдрома встречаются у 21-54% здоровых женщин (Abraham, 1983).
Среди наиболее часто встречающихся симптомов ПМС описаны:
- напряжение, отек и боли в молочных железах;
- головные боли, головокружение;
- прибавка веса;
- дискомфорт в животе: вздутие, понос, боли, задержка стула;
- жажда;
- тошнота, рвота;
- изменение аппетита: тяга к спиртному, острым блюдам,
сладкому;
- боли во всем теле или конечностях, спине, суставах,
пояснице;
- гиперестезия в различных частях тела;
- возбуждение;
- сонливость;
- бессонница;
- депрессия;
- усталость.
В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности
их проявления ПМС принято делить на две формы- легкую и тяжелую.
Легкая форма характеризуется появлением 3-4 симптомов ПМС за 2-10 дней
до менструации при значительной выраженности одного или двух признаков.
Тяжелой форме свойственно появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до
менструации, причем 2-5 признаков заболевания (или все они) резко
выражены (Шардин С.А., 1990). Кроме того, выделяют компенсированную
форму ПМС, когда симптоматика развивается только во второй фазе
4менструального цикла, и декомпенсированную форму, когда картина болезни
сохраняется на протяжении всего цикла, становясь более тяжелой во второй
его половине.
Этиология и патогенез ПМС до настоящего времени остаются
окончательно не выясненными. Предлагались теории гормонального
дисбаланса, теории дисбаланса ритмов серотонина и ГАМК в головном
мозге, теория нарушений обмена простагландинов (в частности,
простагландинов Е2 и И2). Среди факторов, способствующих развитию
ПМС, указывают стрессы, аборты, патологические роды, хронические
воспалительные гинекологические заболевания, респираторные инфекции и
т.д. Синдром чаще диагностируется у женщин, проживающих в городах, чем
у живущих в сельской местности. При этом у горожанок, занятых
интеллектуальным трудом, он обнаруживается чаще, чем у лиц физического
труда.
Обследование, назначаемое при ПМС:
- определение содержания эстрогенов, прогестерона, пролактина в I и
II фазах цикла;
- рентгенография черепа и турецкого седла;
- ЭЭГ;
- исследование глазного дна и полей зрения;
- КТ, МРТ.

Лечение предменструального синдрома:
1. Воздействие на нервную систему.
- психотерапия
В зависимости от тяжести заболевания в меж- или предменструальный
период назначаются:
- седативные травы,
- транквилизаторы,
- антидепрессанты,
- нейролептики (френолон по 1/2-1 таблетке 2 раза в день),
- сосудистые и метаболические препараты,
- физиотерапия (в межменструальном периоде): центральная
электроанальгезия, анодическая гальванизация головы,
гальванический воротник).
2. Регуляция водно-солевого обмена:
- диета с ограничением соли,
- диуретики (предпочтительно верошпирон) через 1-2 дня с 10-12 дня
цикла до менструации.
3. Витаминотерапия:
-витамин Е 50-100 мг/день – 2 мес., витамин А, В1, В6,
5-комплексные витаминные препараты.
4. Парлодел (специфический антагонист дофаминовых рецепторов,
снижает уровень пролактина): 1,25-2,5мг в день во II фазу цикла (под
контролем уровня пролактина).
5. Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин, напроксен, аспирин
в таб. или свечах 2-3 раза в день в течение 4-6 менструальных циклов, за
3-6 дней до менструации.
6. Антигистаминные препараты- при аллергическом компоненте в ПМС,
кожном зуде: супрастин, кларитин, перитол с 10-12 дня цикла до начала
менструации.
7. Гормональная терапия: назначается гинекологом в зависимости от
характера цикла, определяемого по данным радиоиммунологического
анализа и тестов функциональной диагностики.

Завершение детородного периода в жизни женщины обычно наблюдается
в возрасте между 45 и 55 годами. В это время постепенно снижается, а затем
и прекращается выработка эстрогенов в яичниках. ВОЗ предложено деление
этого процесса на следующие фазы:
Пременопауза - это период от 40 лет до появления первых нерегулярных
менструальных циклов, то есть первых признаков эстрогенной
недостаточности.
Перименопауза начинается с появления нерегулярных менструальных
циклов и заканчивается через 12 месяцев после последней менструации.
Менопауза - возраст, в котором происходит последняя самостоятельная
менструация.
Постменопауза - начинается через 12 месяцев после последней
менструации.
Климактерический синдром - это симптомокомплекс, осложняющий
естественное течение периода угасания функции яичников и
характеризующийся нервно-психическими, вазомоторными и обменно-
эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений
в организме.
Дефицит женских половых гормонов в менопаузе вызывает
многочисленные метаболические расстройства: атерогенные изменения
липидного спектра крови, снижение толерантности к углеводам, развитие
инсулинорезистентности и ожирения, гиперурикемию, нарушение обмена
кальция и фосфора. Клинически постменопаузальный симптомокомплекс
проявляется ишемической болезнью сердца, церебральными сосудистыми
нарушениями, артериальной гипертензией, инсулиннезависимым сахарным
диабетом, остеопорозом, психологическими и вегетативными
расстройствами.
Специфических факторов риска климактерического синдрома нет, если не
считать так называемый посткастрационный климактерический синдром,
который развивается почти у 100% женщин после овариоэктомии, лучевой
или химической кастрации. Однако если у женщины в фертильном возрасте
(то есть до наступления менопаузы) имелся предменструальный синдром, то
течение климактерического синдрома утяжеляется в среднем на 15%
(Хафизов Р.Т., 1997). Интересно влияние социального статуса:
климактерический синдром у рабочих диагностируется почти в 2 раза чаще,
чем у служащих.
Различают ранние, так называемые средневременные и поздние
проявления климактерия.
К поздним проявлениям относятся постменопаузальный остеопороз и
заболевания сердечно-сосудистой системы, развитие которых связывают со
снижением уровня эндогенных эстрогенов, играющих защитную роль по
отношению к сердечно-сосудистой и костной системам.
Средневременные проявления, определяющиеся через 2-3 года после
менопаузы, составляют урогенитальный синдром, а также изменения кожи и
её придатков. Урогенитальный синдром характеризуется частым
болезненным и непроизвольным мочеиспусканием. Обследование выявляет
атонию мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерное рассогласование,
обусловленные дефицитом эстрогенов. В большинстве случаев женщины не
предъявляют жалоб на эти расстройства; к терапевтам или урологам
обращаются лишь около 3 % .
Ранние проявления климактерия, наиболее часто встречающиеся в
практике невролога, представлены вегетативно-сосудистыми и
психоэмоциональными симптомами, которые наблюдаются у 60% женщин.

Вегетативно-сосудистые симптомы климактерического синдрома:
- приливы жара,
- повышенная потливость,
- головная боль,
- изменения артериального давления,
- тахикардия.
При осмотре обнаруживается внезапное покраснение лица, шеи и верхней
части туловища, тахикардия, повышение кожной температуры.
У 37% женщин вегетативные симптомы возникают в пременопаузе, у 40%
совпадают с менопаузой, у 21% развиваются через 1-1,5 года после
наступления менопаузы и у 2% - спустя 3-5 лет.
Психоэмоциональные симптомы климактерического синдрома:
- раздражительность (80%),
- сонливость или бессонница (82%),
- депрессия (78%),
- астения (84%),
- головная боль (84%).
Астенизация и депрессия, сопровождающиеся снижением физической
активности,а нередко и повышенным аппетитом (у 69%), способствуют
развитию ожирения.
По показателю частоты приливов жара разработана клиническая
характеристика выраженности климактерического синдрома: менее 10
приливов в день - легкая степень климактерического синдрома, 10-20
приливов в день - средняя степень, более 20 приливов в день - тяжелая.
Гормональная характеристика «приливов жара» состоит в повышении
уровней ЛГ, ТТГ и АКТГ (нарушение центральных механизмов регуляции) с
последующим влиянием на центры терморегуляции гипоталамуса. Описаны
3 типа «приливов жара» с преобладанием тонуса симпатического,
парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и дисфункцией
обоих этих отделов.
У 13% женщин с затяжным климактерическим синдромом
обнаруживается гиперпролактинемия.
По форме климактерический синдром может быть типичным
(неосложненным, возникающим у практически здоровых женщин),
осложненным и атипичным (Потемкин В.,1999). При осложненной форме
особенности симптоматики определяются сочетанием климактерического
синдрома с гипертонической болезнью или гипоталамическими
нарушениями. В отличие от осложненной атипичная форма сочетается с
заболеваниями и состояниями, склонными к приступообразному течению.
Частота атипичной формы составляет около 13%, из них у 59% пациенток
климактерический синдром протекает с симпато-адреналовыми кризами
8(Кириченко А.А.,2001). Клиника климактерического синдрома может
характеризоваться появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного
ринита, непереносимостью лекарственных препаратов и пищевых продуктов,
т.е. симптомами, свидетельствующими об изменении иммунологической
реактивности с наступлением менопаузы. Могут наблюдаться приступы
бронхиальной астмы, не поддающиеся традиционной терапии. Выделена
особая форма климактерического синдрома, характеризующаяся кризами,
возникающими только в определенные дни месяца, циклически. Кризы
повторяются в менопаузе и в первые 3 года постменопаузы. Эту форму
климактерического синдрома рассматривают как трансформированный ПМС
(Сметник В.П., Комарова Ю.А.,1977).

Лечение климактерического синдрома:

1. Рациональный гигиенический режим; информирование пациентки о
возрастных изменениях в организме; ЛФК, ходьба, общий массаж.
Борьба с гиподинамией и двигательная активность (стимуляция
остеогенеза).
2. Рациональное питание (фрукты, овощи, жиры растительного
происхождения, молочные и морские продукты; ограничение углеводов).
3. Витаминотерапия:
витамин А: антигонадотропное, антигистаминное действие, способен
ускорять внутриклеточные окислительные процессы. Показан
пациенткам с гиперпластическими доброкачественными процессами
органов-мишеней репродуктивной системы- миомой матки,
эндометриозом, мастопатией.
Рекомендуемые дозировки: по 5-10 капель на черный хлеб 2-3 раза в
день в течение 2-3 недель с перерывом 10 дней. В капсулах: по 3000 ед 2-
3 раза в день – 3-6 курсов;
витамин Е: усиливает действие эстрогенов и прогестерона на организм
женщины, активирует лютеинизирующую и подавляет
фолликулостимулирующую функцию гипофиза, обладает
гипотензивным эффектом, способствует нормализации гемодинамики
100-200 мг ежедневно 15-20 дней;
витамин С: нормализует липидный обмен, биосинтез
стероидных гормонов в яичниках и коре
надпочечников. Рекомендуемая доза - 600-800 мг в
день.
4. Физиотерапия (преимущественно аэро-, гелио- и гидротерапия):
-гидротерапия (обливания, души, ванны),
-бром-электрофорез на воротниковую зону,
9-центральная электроанальгезия.
5. Рефлексотерапия.
6. Медикаментозная терапия ( воздействие на ЦНС и ВНС):
- транквилизаторы,
- антидепрессанты,
- нейролептики,
- при атипичном КС (трансформированном из ПМС, с кризами
преимущественно симпато-адреналовыми, в том числе на фоне
гиперпролактинемии- парлодел 2,5 мг ежедневно в течение 3 недель.
7. Заместительная гормональная терапия.

Заместительная гормональная терапия
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) имеет сравнительно
небольшую историю. Она получила широкое распространение за последние
15-20 лет. Тем не менее среди женщин в высокоразвитых странах с высоким
уровнем медицинской помощи и социальной защиты населения, а также
высокой медицинской культурой самого населения частота использования
ЗГТ составляет 20-25%.
Задача ЗГТ: устранение ранних и поздних осложнений, связанных с
выпадением функции яичников.
Варианты ЗГТ:
1. Кратковременная, направлена на профилактику ранних симптомов
недостаточности яичников (приливы, психоэмоциональные нарушения,
урогенитальный синдром и т.д.). Длительность- 3-6 мес. Лечение можно
повторять.
2. Длительная (многолетняя), направлена на профилактику изменений
кожи, скелета (остеопороз), сердечно-сосудистых нарушений и болезни
Альцгеймера. Среди женщин, принимающих ЗГТ, риск развития
деменции ниже на 29%. Отмечено достоверное повышение минеральной
плотности костной ткани через 12 месяцев лечения препаратами ЗГТ.
Терапия эстрогенами признана безусловно эффективной в отношении
урежения переломов костей скелета любой локализации.

Препараты ЗГТ. Главный компонент этих препаратов - эстрогены.
Гестагены добавляются лишь для контроля за состоянием эндометрия и
предупреждения его гиперплазии.
Используют 4 группы эстрогенов:
1. Синтетические эстрогены: диэтилстильбестрол, этинилэстрадиол
(являются компонентами оральных контрацептивов).
2. Аналоги натуральных эстрадиола, эстрона, эстриола. Выпускаются в
микронизированной или конъюгированной формах (так как молекулы
10натурального эстрадиола плохо всасываются в желудке).
Микронизированный 17β-эстрадиол входит в состав препаратов:
фемостон, эстрофен, клиогест, трисеквенс.
3. Эфиры эстрогенов: эстрон-сульфат, эстриол-сукцинат, эстрадиол-
валерат. Используются в препаратах: климонорм, прогинова, цикло-
прогинова, климен, дивина.
4. Конъюгированные эстрогены- смесь эстрогенов и их эфиров (из мочи
жеребых кобыл). Препараты: премарин, гормоплекс.

Парентеральное назначение эстрогенов:
Трансдермально (накожные пластыри и гели)
Пластырь Климара: содержит 3,9 мг эстрадиола; высвобождает 50 мкг/сут;
длительность ношения- 7-7,5 сут. Показан пациенткам с удаленной маткой
(при наличии матки нужно добавлять прогестагены).

Второй компонент ЗГТ- гестагены.
Доза гестагенов должна быть минимальной достаточной для секреторной
трансформации эндометрия, поскольку они обладают неблагоприятным
действием на липидный и углеводный обмен.
Кроме того, выделяют гестагены с низкой, средней и высокой
андрогенной активностью.
Дидрогестерон (дюфастон) – используется в препарате фемостон. Не
обладает андрогенным и метаболическим действием.
Норэтистерон ацетат (обладает андрогенным действием). Эффективен при
остеопорозе.
Тиболон (ливиал). Близок по структуре к предыдущему. Считается
наиболее эффективным в лечении и профилактике остеопороза.
Ципротерон-ацетат: обладает антиандрогенным действием. Входит в
состав препаратов: андрокур, диане-35, климен.

Лечение урогенитальных расстройств:

Эстриол (овестин) может назначаться пожизненно с коррекцией формы
назначения и дозы. Пациенткам в возрасте до 65 лет- 3-6 мг в сут ( в 1
таблетке - 2 мг) однократно до купирования острых симптомов, с
последующим переходом на поддерживающую дозу 2 мг в сутки.
Пациенткам в возрасте старше 65 лет- доза уменьшается вдвое, а также
можно использовать препарат в виде свечей и крема.
Противопоказания для гормональной терапии
- маточные кровотечения неясного генеза,
- опухоли матки, яичников, молочных желез,
- острый тромбофлебит, склонность к тромбоэмболии,
- почечная и печеночная недостаточность,
- тяжелые формы сахарного диабета.

Как альтернатива классической ЗГТ применяются препараты –
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР). В настоящее
время из этой группы препаратов в клинической практике используются
тамоксифен и ралоксифен. СМЭР считаются особенно эффективными в
отношении поздних проявлений климактерического синдрома –
постменопаузального остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Отмечено положительное влияние СМЭР на костную ткань (прирост
минеральной плотности костной ткани, снижение риска переломов у
женщин с остеопорозом) и на уровень липидов сыворотки крови
(снижение уровня общего холестерина и липопротеинов сыворотки
крови).
Вопросы назначения заместительной гормональной терапии и терапии
СМЭР должны решаться совместно неврологом и гинекологом
Категория: Нервные болезни | Добавил: Эндрю (25.11.2012)
Просмотров: 3046 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright WEB студия Shygolev.ru - РязГМУ имени академика И.П. Павлова © 2017