Общие сведения о клиническом излечении туберкулеза легких.

Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активного туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и фукциональными методами исследования. Самопроизвольное излечение туберкулеза легких в анатомическом аспекте установлено давно. На основании результатов изучения секционного материала и экспериментальных данных ученые в 80-х годах 19-го века установили, что вполне излеченная легочная бугорчатка может считаться излеченной только в тех случаях, когда на месте бывшего патологического процесса остается одно лишь рубцовое уплотнение или вполне обызвествленные творожистые узлы. В начале 20-го века различали уже 3 варианта заживления с исходом в рубец, в петрификат или в мелкие эпителизированные полости.

Фактор излечения оказывает большое влияние на сокращение контингентов больных туберкулезом легких. В то же время частота излечения во многом зависит от эффективности применяемых методов лечения.

Под влиянием лечения, прежде всего а/б препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезали в сроки от 1 до 3 месяцев. Слабо выраженные признаки интоксикации у большинства больных исчезли в течение 1 и 2 месяца лечения, а выраженные признаки – несколько позднее, к концу 2 и 3 месяца. Из клинических признаков ведущим является повышение температуры тела. По мере нормализации температуры постепенно улучшаются самочувствие больного, настроение, сон, аппетит, исчезают слабость, недомогание, прекращается потливость. Постепенно нормализуется нарушенная функция внешнего дыхания, кровообращения и ЦНС. Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из первых показателей эффективного лечения и начала излечения туберкулеза. 

Динамика основных локальных признаков активного туберкулеза легких характеризует течение туберкулезного процесса. Вот почему при определении клинического излечения туберкулеза легких нужно учитывать динамику этих признаков в комплексе с др. клинико-рентгенологическими и лабораторными данными. Прекращение кашля, выделения мокроты, исчезновение влажных хрипов и восстановление везикулярного дыхания являются объективными признаками инволюции туберкулезного процесса.

По мере затихания туберкулезного процесса наблюдаются сдвиги в сторону нормализации б/х показателей. 

Одним из основных критериев клинического излечения туберкулеза легких является абациллирование. В настоящее время для доказательства абациллирования применяется комплекс исследования, включающий бактериоскопические, бактериологические и биологические методы. До 80-х годов 20-го века было общепризнанным, что бацилловыделителя можно снять с учета через 2 года после исчезновения МБТ в мокроте, промывных водах бронхов или желудка. При этом подчеркивалась необходимость многократных исследований мокроты или промывных вод бронхов. Но считают при определении эффективности лечения целесообразным ориентироваться на характер и сроки репаративных процессов в организме больного. К моменту окончания эффективного лечения, когда по клинико-рентгенологическим и лабораторным данным удается установить исчезновение признаков туберкулезного заболевания, больного следует снять с учета как бацилловыделителя. В подобных случаях абациллирование является бесспорным и согласуется с клинико-рентгенологическими данными, характеризующими окончание процесса инволюции туберкулезных изменений.

При определении клинического излечения туберкулеза легких основная роль отводится динамическому R-исследованию. Многие рентгенологи рекомендуют пользоваться обзорными рентгенограммами в стандартных проекциях и томограммами.

Для неактивных остаточных посттуберкулезных изменений характерно наличие небольшого размера четко очерченных очагов с участками обызвествления (или без них) и фиброза.

Характер фиброза очаговоподобный, линейный или сетчатый.

У больных инфильтративным туберкулезом легких рассасывание преобладало над другими процессами регенерации. Уплотнение и обызвествление наблюдалось реже.

На завершение обратного развития инфильтративного туберкулеза легких указывают следующие R-признаки, выявляемые при динамическом наблюдении в процессе лечения:

1.полное рассасывание инфильтративного фокуса;

3.возникновение мелких плотных очагов на месте бывшего инфильтративного фокуса на фоне ограниченного фиброза;

Обратное развитие процесса при диссеминированном туберкулезе легких отличается следующими особенностями. Рентгенологически полное рассасывание или с небольшими явлениями фиброзирования наблюдается только при свежих его формах. В процессе рассасывания свежих очагов рентгенологически выявлялась мелкая сетка, образующаяся в результате появления узких полосок просветления по краю очага. При многочисленных очагах линии просветления и полоски затемнения соединяются, создавая мелкую сетку. В процессе рассасывания очаги «тают», мелкая сетка постепенно исчезает. Но иногда сетка остается, что указывает на образование сетчатого фиброза.

В процессе инволюции у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких часто наблюдались плевральные наслоения, которые сохранялись при завершении репаративных процессов.

В большинстве случаев происходит полное, истинное заживление полости распада (бесследное исчезновение, образование на месте бывшей полости рубца или ограниченного фиброза), у остальных больных – неполное заживление (инкапсуляция заполненной полости по типу туберкуломы, сохранение остаточной полости). 

Стойкость клинического излечения туберкулеза легких подтверждается стабильностью R-картины остаточных изменений в легких и плевре в отдаленные сроки наблюдения.

Значение туберкулиновых проб для определения клинического излечения туберкулеза легких 

Внутрикожная проба Манту. При изучение динамики интенсивности реакции Манту у одних и тех же лиц в период обратного развития заболевания установлено, что у 70% больных, излеченных от туберкулеза, интенсивность реакции Манту уменьшилась, у 20% - увеличилась и у 5% - не изменилась.

Подкожная проба Коха. Использование п/к туб. пробы при определении клинического излечения туберкулеза легких оказалось обоснованным и в большинстве случаев могло помочь в решении этого трудного вопроса. Однако результаты этой пробы, как и результаты др. туб. проб, следует учитывать только в комплексе с данными клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования.

Заключение

Современные методы клинического, рентгенологического, лабораторного, биологического и фукционального обследования больного позволяют своевременно и правильно определить состояние клинического излечения туберкулеза легких.

На основании исследований определили комплекс основных критериев клинического излечения туберкулеза легких, выявляемых в динамике наблюдения:

1. отсутствие клинических признаков туб. интоксикации;

3. исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб (кашель, отделение мокроты) и физических методов исследования (хрипы, пат.дыхание)

5. отсутствие R-признаков туберкулеза легких в результате завершения его инволюции, выражающейся в прекращении процесса рассасывания туб. изменений в легких и плевре, окончении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в заживлении полостей распада;

7. восстановление трудоспособности с учетом остаточных патоморфологических изменений и функциональных нарушений.

• Руководство по програмному ведению лекарственно устойчивого туберкулеза - ВОЗ - Практическое руководство
• Стероидный туберкулез.
• Фтизиатрия - Перельман М.И. - Учебник